摘要：目的 提高对慢性肾脏病（CKD）患者合并肺孢子虫肺炎（PCP）的临床护理。方法 回顾性分析7例CKD合并PCP患者的临床表现，治疗方法和护理。结果 PCP是接受激素和（或）其他免疫抑制剂治疗的CKD患者呼吸系统机会性感染，经过积极治疗，心理护理，加强基础护理和用药护理及健康宣教等措施，减轻患者症状，减少并发症的发生，促进患者康复。结论 CKD合并PCP，运用创造性护理思维模式及护理干预，取得良好效果，值得临床推广。
关键词：慢性肾脏病；肺孢子虫肺炎；免疫抑制剂；护理
肺孢子虫肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系统真菌感染性疾病，随着免疫抑制剂在慢性肾脏病大量临床运用，肺孢子虫肺炎成为机会感染之一。其临床特点为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难和发绀等，起病急，症状进行性加重，单纯吸氧不能缓解，最终导致呼吸衰竭，数日内死亡[1]。通过对我科7例患者的临床症状、影像学及实验室资料，治疗和护理方法，来进一步提高对该病的护理经验。总结如下
1临床资料
1.1一般资料 选择我科2009年1月～2013年3月收治的7例CKD合并PCP患者，其中女2例，男5例。年龄14～73岁，平均（41.3±17.3）岁，均无慢性肺病。2例为IgA肾病，1例为膜性肾病， 1例为过敏性紫癜性肾病， 2例为肾病综合征、急性肾损伤， 1例为ANCA相关性肾炎.在外院1例仅口服强的松龙片，6例在激素的基础上分别口服爱若华（LEF），骁悉（MMF），他克莫司（FK506）或静滴环磷酰胺（CTX）。
1.2临床表现和体征 7例患者起病急，病程1～2w。4例均出现干咳，3例有少许咳嗽咳痰，均出现发热（体温最高达40°C），乏力，进行性呼吸困难。其中5例双肺呼吸音粗，起病时未闻及干湿性罗音，2例可闻及少许湿性罗音。
1.3实验室检查 肺部CT均仅2例为典型磨玻璃样改变，4例为两肺广泛性渗出，云絮状或不规则片状模糊影，1例为两肺间质性渗出。5例PO2≤60mmHg，2例PO2>60mmHg。7例均未从痰标本检测到病原菌。
1.4方法 7例患者PCP确诊后均应用卡泊芬净+复方磺胺甲噁唑+激素三联治疗。卡泊芬净首剂70mg/qd静滴，维持量50 mg/qd，疗程14～68d。SMZ2～4片/tid口服，疗程3w。1例口服强的松龙40mg/qd，6例甲强龙针静滴（80～120 mg/q8h），后逐渐减量改激素口服，疗程14～60d。同时予静滴人血白蛋白，人免疫球蛋白及其他对症支持治疗。
1.5转归 经过积极治疗，7例患者中5例治疗14～30d好转出院，2例死亡（1例死于呼吸衰竭，1例死于代谢性酸中毒）。
2护理
2.1改善呼吸困难护理 随着肺泡中肺孢子菌的大量繁殖，肺泡内充满肺孢子菌和泡沫样渗出物，表面活性物质减少，肺顺应性下降，肺弥散功能下降，导致肺通气和换气功能障碍，最终发生呼吸衰竭。根据病情，血氧分压、末梢氧饱调整氧流量予4～6 L/min，或给予面罩供氧，氧流量6～10L/min，保持血氧饱和度>90%，必要时协助医师给予患者机械辅助呼吸。对气促患者进行有效呼吸的指导，教导患者有意识地控制呼吸频率，进行深吸气、缓呼气来控制呼吸频率[2]。
2.2用药观察和护理 ①卡泊芬净采用超过l h的慢速静脉输注给药，该药所致不良反应较少，较常见有寒战、发热静脉炎、恶心吐等胃肠道反应及肝功能异常、血细胞较少。7例患者均无发生以上反应。②复方磺胺甲噁唑不良反应常见于皮疹、发热、血液系统损害遵医嘱予护肝药的应用，保持皮肤清洁，勿抓拭皮肤，用药后有无少尿，血肌酐有无进行性上升。其中2例出现皮疹，1例出现药物性肝损。③糖皮质激素长期大量应用引起的不良反应可引起物质代谢和水盐代谢紊乱，消化系统，心血管系统并发症等。护理过程中要密切观察意识、生命体征、水肿、出入量变化，尤其要监测血糖血压变化。观察大便的性状、量，肠鸣音的变化，大便化验的报告，予胃酸抑制剂及胃粘膜保护剂的使用。指导患者正确服用激素药物，切忌自行停药和私自更改剂量，注意水，电解质和酸碱平衡。其中4例患者出现类固醇性糖尿病，2例出现消化道出血症状，7例均有不同程度的血压升高。
2.3透析护理 由于患者重症肺部感染，大剂量的用药会不同程度加重慢性肾脏病，加速CKD进程。4例患者进行透析治疗，其中1例发病前已行腹膜透析治疗，3例发病后行血液透析治疗。护理过程中加强管路护理。血透管防止牵拉，扭曲，脱出。注意敷料的干洁，防潮湿。如有渗血，及时消毒更换敷料，必要时百多邦外涂。腹透管路要防牵拉，折叠，防金属利器滑裂。注意隧道口皮肤有无渗液，结痂，及时消毒，更换敷料。
2.4预防交叉感染的防治 由于患者病情危重，免疫力低下，大剂量免疫抑制剂的应用，防止患者新的感染病灶及交叉感染。每日病房定时通风换气，每日紫外线消毒一次，30min/次。必要时单人单间。减少探视人员，陪护人员佩戴口罩，保持床单位清洁。保持患者口腔清洁，每日晨起、睡前和进餐前后用2.5%苏打水，给予口腔护理2 次/d，对己有口腔真菌感染伴溃疡的患者及时口腔涂片，根据药敏局部用药，予康复新漱口，制霉菌素片200万U加入灭菌蒸馏水漱口，腔溃疡患者出现疼痛明显伴情绪焦躁，予灭菌蒸馏水500ml 加2%利多卡因1支加维生素C1.0漱口，予麻醉止痛，效果明显。
2.5高热的观察与护理 严密观察患者体温的变化，当体温大于39℃，除给予降温措施外，还应给予Q 4 h测量体温。患者在降温过程中出汗较多，应及时协助更换清洁干净的被服保持患者的舒适。补充高热量、高维生素、清淡易消化的食物，如果浮肿不明显无少尿情况，鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱给予静脉补液以维持水、电解质及酸碱平衡。
2.6心理护理 慢性肾炎合并肺孢子虫肺炎对患者及家属是双重打击，对于该病的治疗及预后无论在经济上还是心理上都是沉重的负担。做好患者家属的沟通工作，建立立良好的家庭支持系统。因此，护士要关心体贴患者，建立良好的护患关系，给予安慰，鼓励，提倡使用积极性、鼓励性、解释性和暗示性语言切忌使用消极、简单化和伤容性语言，增强其治疗疾病的信心。
3结论
对于CKD合并PCP，我们临床护理中需要不断总结经验，运用创造性护理思维模式及护理干预，观察和预防并发症的发生，提高治疗效果，减少患者痛苦，提高其生活质量。而对于使用大剂量免疫抑制剂的患者，更要做好出院指导，避免感染，少参加群体活动，提高对呼吸系统疾病症状的重视，及时就诊。
参考文献：
[1]中国疾病预防控制中心.艾滋病临床治疗与护理培训教材[M].北京：北京大学医学出版社，2003：55-60.
[2]颜婵，万秀兰，侯嘉斌.艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎患者的护理[J].中华护理杂志，2009，44（6）：120.编辑/孙杰