【摘要】 目的：总结难治性压疮形成的原因，并对术前准备、术中操作和术后处理的经验进行介绍。方法：回顾性分析笔者所在科室2010年以来收治的难治性压疮患者18例的临床资料。经过系列的术前准备措施后，予以相应的手术治疗，并进行术后引流及抗生素治疗。结果：17例患者均一期愈合，1例出现刀口裂开，经减张缝合等愈合。对所有病例进行了6～24个月随访均无复发。结论：难治性压疮治疗成功的关键是积极的术前准备，完整彻底地清除不健康组织，用健康肌肉填塞死腔，细致缝合创口，术后严密观察，若出现问题尽早处理。
【关键词】 难治性压疮； 彻底清创； 负压吸引； 一期缝合
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.096 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）29-0187-02
在压疮的治疗过程中，往往会遇到某些病例：病情复杂、多种因素相互作用、用传统方法治疗经久不愈或愈后易复发，本文称之为难治性压疮[1]。2010年以来，笔者所在科室采用彻底清创、负压吸引、一期缝合的方法治疗此类创面，取得了较为理想的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者男12例，女4例；年龄24～74岁，平均56.33岁；病程6个月～4年；脑血管意外所致偏瘫患者压疮10例，外伤性截瘫患者压疮3例，先天性椎管占位所致截瘫患者压疮3例；胸、腰部椎管内手术后截瘫患者压疮2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 （1）术前常规检查：血、尿常规，生化检查，心电图，拍胸部X射线片等，对全身情况进行了解，如发现异常，及时查找原因并予以纠正。（2）取压疮创面和窦道分泌物做细菌培养及药物敏感试验，排除特异性感染，并根据细菌培养及药敏结果术前应用敏感抗生素。（3）通过注入碘剂进行造影，以明确窦道长度和范围。（4）对营养较差、贫血及低蛋白血症患者，术前应给予营养支持治疗，纠正患者贫血及低蛋白血症，达到血红蛋白≥90 g/L、白蛋白≥30 g/L，并维持电解質正常平衡。（5）对于糖尿病患者，空腹血糖术前应控制在<7 mmol/L，应控制尿糖（-）。（6）改善窦道引流，对于口小引流不畅的窦道应扩口引流，过深或弯曲者，给予插管冲洗[2-4]。感染较重者须在感染控制后手术。
1.2.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉或气管插管全麻，常规消毒铺巾，用肿胀麻醉液（0.2%利多卡因，含1∶40万肾上腺素）局部浸润麻醉；彻底切除压疮创面不健康肉芽组织及坏死组织；沿窦道口纵行切开窦道，对窦道壁的纤维组织和肉芽组织由浅入深予以完整切除，直至窦道末端健康组织。对创面仔细电凝止血，依次应用1.5%过氧化氢溶液、1∶5淡碘伏溶液和生理盐水冲洗创面，创面深部置一多孔引流管。对于既大且深且难以直接缝合的创腔，采用相邻部位健康肌肉组织制作成肌肉瓣进行填充；对于皮肤缺损较大者，可采用邻近皮瓣进行修复。应用可吸收线逐层缝合创腔，用尼龙线间断缝合皮肤，加压包扎。
1.2.3 术后处理 术后引流管外接持续负压；用敏感抗生素治疗3～5 d；密切观察引流情况和刀口变化，拔除引流管的指征是每日引流量少于5 ml且引流液颜色变淡；一般10～14 d拆线[5]。如发现存在感染征象应及时拆开切口，每日换药，彻底清除脓液并放置纱条引流。
2 结果
2.1 治疗结果
本组17例均一期愈合，其余1例术后第10天患者因屈膝、弯腰捡东西使术区刀口张力骤增导致刀口裂开，遂行减张缝合。因此延长了持续负压引流和拆线时间，经处理2周后愈合。全部病例随诊6～24个月均未见复发。
2.2 典型病例1
患者，男，26岁，因“骶尾部压迫性溃疡4年余”入院，20年前因患“神经鞘瘤（腰部）”经手术治疗后，腰部以下感觉、运动功能丧失，4年前骶尾部出现皮损，创面感染，在地方医院多方治疗仍经久不愈。专科检查：骶尾部可见3个创面，一约3 cm×3 cm肉芽创面，创面新鲜，创周无红肿；一约
3 cm×2 cm×1 cm大小的窦道，窦道内一侧由上皮覆盖，一侧可见肉芽组织；一约5 cm×5 cm×10 cm大小的窦道，其内可见坏死组织。完善术前检查和各项准备工作，明确无明显手术禁忌证后，于入院后2 d在局麻下行手术清创，先行处理骶尾部正中创面，切除压疮创面坏死组织、不健康肉芽组织；沿一瘘口作一纵形切口打开窦道，探查见其内可见块状瘢痕组织，完整切除；然后处理左侧窦道，沿瘘口扩大切口后探查见：该窦道又与多个子窦道贯通，其内可见块状瘢痕组织，水肿明显，深达肌层，予以完整切除。依次冲洗干净所有创口。应用邻近健康肌肉组织和皮肤制作成肌肉瓣和皮瓣修复肌肉和皮肤缺损。电凝止血，于切口深部放置引流管，逐层缝合，返回病房后给予负压引流。持续负压引流13 d后换药见：各刀口对合好，皮缘颜色正常，无红肿，各引流管通畅，仅引流出少许淡黄色液体，拔除引流管。术后2周刀口愈合，拆除缝线。
2.3 典型病例2
患者，男，73岁，因“左臀部溃疡8年余”入院，10年前因患“右股骨头坏死”经常长时间左侧臀部坐立，导致8年前该部出现溃疡，创面感染，曾先后自用单方及在地方医院多方治疗未愈。专科检查：左臀部内下象限可见一约4 cm×4 cm创面，探查创口可见一斜向外下的约4 cm×4 cm×4 cm大小的窦道，其内无坏死组织及脓性分泌物，窦道壁柔软，底部有韧性，呈簇小结节状瘢痕组织，可扪及坐骨结节。完善术前检查和各项准备工作，明确无明显手术禁忌证后，于入院后2 d在局麻下行手术清创，作一纵形切口打开窦道，剥离并完整切除纤维性窦道壁和窦道底部瘢痕组织。依次冲洗干净创腔。应用邻近健康的臀大肌制作成肌肉瓣填充该创腔，修复肌肉缺损。电凝止血，于切口深部放置引流管，逐层缝合，返回病房后给予负压引流。持续负压引流7 d后换药见：刀口对合好，无红肿，引流管通畅，仅引流出少许淡黄色液体，拔除引流管。术后2周刀口愈合，拆除缝线。
3 讨论
难治性压疮主要是指具有全层组织缺损，创口床通常伴有腐肉及焦痂，常常包含潜行和窦道等为主要表现的第Ⅳ类压疮[6-7]。难治的主要原因有：（1）压疮的易感染性：压疮一般都具有一个较长的病程，轻度的往往希望通过保守方法治愈，如治疗护理不当，易经常发生感染；深度压疮，长期暴露创面，更易导致感染发生，较严重会危及生命；对严重感染创面进行手术，术后感染的几率会大大增高，而术后感染使刀口难以愈合。（2）压疮的难愈性：患者因其他严重疾病长期卧床造成压疮，此类患者往往年龄较大、营养较差、局部血运不良，这些都是压疮难以愈合的原因。患者多生活不能自理，一方面刀口皮瓣容易受压；另一方面也因在饮食、大小便及护理翻身时非常容易牵拉手术刀口和皮瓣，甚至严重时会因张力过大导致刀口裂开，使手術失败。（3）组织修复和抗感染的能力减弱或丧失：病变部位明显的局部组织破坏、纤维化和细胞增生等进而形成窦道[8]。再者窦道往往因引流不当或引流不畅、窦道口过早愈合等，成为炎症持续或复发的重要因素。慢性窦道因换药时不易彻底清除窦道内不健康的肉芽组织，且局部血液循环差。压疮创面及窦道壁形成的细菌生物膜，可能成为临床上细菌产生多重耐药的重要因素。（4）作为细菌储存库的细菌生物膜，将浮游细菌源源不断地释放出来，使机体持续受其刺激而产生炎性反应，使创面在炎性反应期停滞，延迟愈合[9]。因为以上因素的作用，致使压疮创面反复感染，病程迁延、经久不愈或愈后复发。
笔者所在科室采取彻底清创、一期皮瓣修复配合负压吸引的手术方法，通过一次手术就解决了患者的病痛。此疗法的优点是：（1）对不健康肉芽组织、坏死组织、窦道及其周围硬化的纤维组织进行了彻底切除，改善了局部血液循环，在局部为刀口愈合创造了条件。（2）在负压条件下能够：①自动清创，有效控制感染。在持续封闭式负压吸引条件下，在及时将创口内分泌物清除的同时，一并吸出细菌和坏死组织，降低了细菌浓度，同时也清除了渗液中阻碍愈合的细胞因子、酶类及炎性介质等；持续负压和封闭环境，能降低创面周边氧张力，促使释放纤溶蛋白激活物和其他酶类，导致自溶性清创的发生[10]。②改善局部微循环，从而增加了局部组织供氧[11]。③负压的自然物理牵拉力作用于创缘，使成纤维细胞的分裂增殖加快，从而加速了创面的愈合。④使创周水肿减轻，有利于创口的贴合。负压的机械应力将细胞内水分转移至组织间隙并被负压带走，从而减轻创周水肿，同时也使创面微血管的后负荷得以减轻，改善了微循环。（3）避免了患者遭受二次手术之痛，有效缩短了治疗周期。因此，值得推广应用。
参考文献
[1]徐玲，高晓阳.压疮定义和分期的研究进展[J].护理研究，2014，28（1）：10.
[2]余发强.负压引流治疗慢性窦道[J].安徽医药，2011，15（8）：983.
[3]牟天易.生物膜致慢性创面难以愈合的病理机制及其治疗[J].重庆医学，2016，45（7）：988.
[4]吴磊，吴为民.持续封闭式负压引流在治疗臀部慢性窦道中的应用[A].第二届荆宜荆三地烧伤整形与美容学术会议论文集[C].2014.
[5]王志勇，田恒进，沙震兴.负压治疗慢性窦道19例的临床分析[EB/OL].中华损伤与修复杂志（电子版），2012，7（6）：654-655.
[6]贺廷蓉，贺廷芬.压疮患者21例治疗和护理体会[J].中国民族民间医药，2012，21（18）：142.
[7]梁桂英.12例Ⅳ期压疮患者的治疗、护理体会[J].中国保健营养，2012，22（18）：4037.
[8]栾晟洁，邹泽.18例褥疮患者的内科保守治疗与体会[J].医药卫生：引文版，2016，10：139.
[9]贾红兵，高云，黄海燕.康复新液联合胰岛素外敷治疗压疮22例护理体会[J].西北国防医学杂志，2012，33（3）：286.
[10]董翠芹.湿性敷料治疗压疮56例实践经验及体会[J].中国伤残医学，2016，24（10）：153-154.
[11]段永丽.济安舒能联合氟哌酸外用治疗Ⅱ期压疮的临床疗效观察[J].安徽医药，2016，20（9）：1801-1803.
（收稿日期：2017-06-09）