【摘要】 目的：探析巨大后腹膜脂肪肉瘤的临床特征，并总结诊疗体会。方法：整理并回顾性分析笔者所在医院收治的1例巨大后腹膜脂肪肉瘤患者资料，对诊断、治疗过程综合分析。结果：患者入院后初步诊断为腹膜后肿瘤，经专科与辅助诊断后确诊为后腹膜脂肪肉瘤，行腹膜后肿瘤切除术治疗，术后8 d伤口拆线、14 d拆除腹部减张线；术后复查与随访结果显示，无并发症发生，疗效良好。结论：借助彩超、CT、CTA等影像学技术，加强对腹膜后肿瘤的定位与诊断，可显著提升疾病诊断率；依据肿瘤特点与病理结果等，制定治疗方案给予肿瘤切除，术后加强预后处理，以提高患者生存质量。
【关键词】 腹膜后肿瘤； 脂肪肉瘤； 诊断； 治疗
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.088 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）02-0163-02
后腹膜脂肪肉瘤是腹膜后肿瘤的一种形式，在临床中较为罕见，且因腹膜后间隙大、组织疏松、部位深等特点，疾病早期症状不明显，患者难以察觉[1]。临床收治的该类疾病患者，多为肿块侵犯腹腔内脏器后就诊，出现腹痛、下肢肿胀等临床症状。近期，笔者所在医院收治巨大后腹膜脂肪肿瘤患者1例，现对疾病诊疗体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者，女，62岁，已婚：入院前半年（2015年11月），出现下腹轻微胀痛，院外胃镜检查未见异常。入院3个月前，出现双下肢轻微肿胀，感双下肢轻微乏力，院外行腹部彩超检查提示腹腔内肿块；2016年4月19日到笔者所在医院门诊就诊，行腹部CT检查提示右侧腹腔内巨大占位性病变，患者入院待进一步确诊与对症治疗。
1.2 入院诊断
入院初步诊断：腹膜后肿瘤。依据：（1）中老年女性患者，因下腹胀痛半年。（2）查体：腹部膨隆，未见胃肠型及腹壁静脉曲张；腹软，腹部扪及一包块，大小22 cm×13 cm，质软，无压痛，活动度差。肝脾肋下未扪及，墨菲征阴性；肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性。（3）2016年4月19日笔者所在医院门诊腹部CT：右侧腹腔内巨大占位性病变，考虑腹膜后肿块，来源于脂肪可能，是否为良性病变建议进一步检查。
1.3 术前诊断
入院后腹部增强CT：右侧腹腔内巨大占位性病变，增强后未见确切强化，考虑腹膜后肿块，来源于脂肪，良性病变可能大，建议治疗后复查或穿刺活检明确。腹部CTA：右侧上下腹可见巨大占位性包块，供血动脉来自于右肾动脉根部，中前部并见粗大的静脉回乳右肾静脉；腹主动脉、腹腔干、肠系膜肾动脉、双侧肾动脉主干和分支向左侧移位，未见明显狭窄和异常扩张。
1.4 治疗方法
患者腹膜后肿瘤将右侧后腹腔脏器推向左侧，导致脏器移位，目前出现腹胀等胃肠道症状，手术指征明确，术前检查未见绝对的手术禁忌证，采用腹膜后肿瘤切除术治疗：患者取平卧位，麻醉插管成功后，取右侧腹直肌切口，长约30 cm，切开皮肤后，电刀逐层止血入腹，垫开肠管，打开后腹膜，显露肿瘤，见肿瘤与周围组织粘连，钝性分离粘连后，见肿瘤与左肾粘连，将肿瘤与左肾分离时，左肾上极皮质撕裂，用止血纱覆盖裂口处，并给予1-0微翘间断缝合该处。充分游离肿瘤组织后，移出肿瘤，见肿瘤36 cm×30 cm大小，重约4.8 kg。将腹腔内脏器复位后，手术创面充分止血，术泰舒冲洗创面后，置引流管于后腹腔内，于切口右下方引出，关闭后腹膜。PDS-Ⅱ缝合腹膜及腹直肌前鞘，丝线缝合切口。
2 结果
2.1 诊断结果
经专科与辅助检查后，最终确诊患者存在巨大后腹膜脂肪肉瘤，将依据手术指证选取治疗方案。临床部分诊断资料見图1和图2。
2.2 治疗结果
经对患者身体素质综合检查后，患者手术指征明确，不存在手术禁忌证，将行腹膜后肿瘤切除术治疗，手术风险评估为NNIS-0级（Ⅰ类切口，手术时间小于3 h，ASA主分P2）；手术顺利，术中出血约300 ml，术中输血400 ml，麻醉满意，术后患者安返病房；病理诊断结果：（后腹膜）高分子脂肪肉瘤，表现为脂肪瘤样脂肪肉瘤；予以吸氧、心电监测、抗炎、护胃、补液等对症治疗后，术后8 d伤口拆线、14 d拆除腹部减张线；术后复查与随访结果显示，无并发症发生，疗效良好。
3 讨论
3.1 病史特点分析
腹膜后肿瘤是临床较为少见的肿瘤类型，在全身肿瘤疾病中占0.1%～0.6%，中老年（40～70岁）为高发人群；而依据肿瘤类型分类，腹膜后肿瘤中约>80%为恶性肿瘤，极少为良性肿瘤[2-3]。本次收治的腹膜后肿瘤患者，具有如下病史特点：（1）起病隐秘、病程长，患者年龄62岁，为中老年患者；（2）疾病前期无明显诱因出现下腹胀痛不适，主要表现为进食后腹胀明显；随后将出现双下肢肿胀等临床表现；（3）查体：T 36.7 ℃，P 87次/min，R 20次/min，BP 124/78 mm Hg。腹部膨隆，未见胃肠型及腹壁静脉曲张；腹软，腹部扪及一包块，大小22 cm×13 cm，质软，无压痛，活动度差。肝脾肋下未扪及，墨菲征阴性；肝肾区无叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音正常闻及，约4次/min。其四，腹部CT：右侧腹腔内巨大占位性病变，考虑腹膜后肿块，来源于脂肪可能。
3.2 肿瘤特点分析
肿瘤的病理性质、生长部位等往往决定疾病临床表现，由于腹膜后间隙大、组织疏松、部位深在等特点，肿瘤生长相对缓慢，且恶性度越低者生长愈缓慢，多为膨胀性生长为主，极少存在非浸润性生长[4]。基于此，腹膜后肿瘤患者早期多无显著的症状与体征变化，增加了早期诊断的难度，促使疾病误诊率较高；临床数据显示，腹膜后肿瘤诊断的误诊、漏诊等概率高达38%～72.2%[5]。而随着肿瘤的增大，肿块将逐渐压迫腹腔脏器，进而出现腹部肿胀、疼痛等临床症状，患者往往是待症状表现明显后进行就诊，故而很多程度上延误了疾病治疗，增加了临床治疗的难度[6]。
3.3 影像学诊断价值分析
影像学技术的不断发展为疾病的治疗提供了重要依据，促使疾病检出与诊断精准率等均得到显著提升。腹膜后肿瘤疾病诊断中，主要运用了腹部彩超、腹部增强CT、腹部CTA等诊断方式，以上影像学诊断具有无创、便捷等优势特点，能够帮助定位肿瘤位置及大小等[7]。腹部彩超在肿瘤囊实性方面存在显著优势特点，能够确定肿瘤数目、大小等，然而该种检测易受腹部容物或肠气的影响，难以具体定位肿块位置；本研究选取临床资料，经腹部彩超检测后诊断，患者存在腹部扪及一包块，大小约22 cm×13 cm。密度分辨率与空间分辨率高是CT影像技术的优势特点，可根据肿瘤密度明确定位，本次患者行腹部增加CT后，右侧腹腔内见巨大占位性病变，且肿块密度与脂肪相似，考虑为脂肪肉瘤。腹部CTA可检测肿瘤与周围脏器或组织的关系，患者经腹部CTA检测确诊供血动脉来自于右肾动脉根部，腹主动脉、腹腔干、肠系膜肾动脉、双侧肾动脉主干和分支向左侧移位，但无明显狭窄和异常扩张。由此可见，影像学检查对疾病的诊断发挥至关重要的作用，存在极大的诊断价值。
3.4 治疗方案选择
腹膜后肿瘤以原发性肿瘤较为多见，且多数属于软组织肿瘤，其中80%属于恶性肿瘤，以脂肪肉瘤及平滑肌肉瘤居多；肿瘤发展至晚期，可出现腹胀、恶性呕吐，若肿瘤坏死、出血，可导致发热，患者饮食差可出现消瘦[8]。临床研究表明，放疗或化疗等手段，对腹膜后肿瘤的治疗均不敏感，临床对该病的治疗主要以手术为主，在保障安全的前提下，尽可能行根治性切除，因腹膜后肿瘤易反复复发，可能需反复多次手术。拟定手术治疗方案后，需加强范围手术期的护理，并对注意事项进行处理，以致提升手术质量：第一，术前检查要充分、完善，全面评估手术风险，与患者及其家属做好交流与沟通，家属表示理解并签字同意手术；已行禁食、备皮，抗生素皮试（-），术前使用抗生素等，完善术前准备。第二，术中注意动作轻柔，操作仔细，止血彻底，防止损伤周围脏器。第三，术后为确保患者生命安全，加强生命体征监测，常规抗感染、对症治疗等。需若明确为恶性肿瘤，需结合放疗、介入等治疗方案，以提高生存率。
参考文献
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（收稿日期：2016-09-13）