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[摘要] 目的 通过对1例慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期的药学监护实践，探讨对此类患者开展药学监护的方法和路径。 方法 回顾性分析参与1例慢性阻塞性肺疾病患者的临床治疗过程，将临床药师参与药物治疗方案调整的思维及药学监护过程进行归纳总结。 结果 经过临床药师参与调整用药方案，患者于16d后病情好转出院。 结论 临床药师参与临床治疗，制定药学监护计划，根据病情调整给药方案，可提高治疗效果及提高用药的合理性和安全性。
[关键词] 慢性阻塞性肺疾病；临床药师；药学监护
[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）06-214-03
Pharmaceutical care practice of one case with chronic obstructive pulmonary disease in acute exacerbation
LI Yuying
Department of Pharmacy， the First People"s Hospital of Shenyang City， Shenyang 110041
[Abstract] Objective Through pharmaceutical care practice of one case with chronic obstructive pulmonary disease in patients with acute exacerbation， and explore ways and paths of pharmaceutical care for such patients carry. Methods The clinical processes involved in one case in patients with chronic obstructive pulmonary disease was retrospectively analyzed， thought process and pharmaceutical care clinical pharmacists involved in drug treatment programs to adjust summarized. Results After adjustment of clinical pharmacists participate regimen， the patient was discharged on 16 days after his condition improved. Conclusion Clinical pharmacists participating in clinical treatment， to develop pharmaceutical care plan， according to the disease to adjust the dosing regimen may improve the therapeutic effect and improve the rationality and is safety of medication.
[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Clinical pharmacists； Pharmaceutical care
慢性阻塞性肺疾病是一种发病率较高的疾病，可以预防和治疗，其主要特征为持续气流受限，且气流受限多呈进行性发展，并与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关。慢性阻塞性肺疾病现居全球死亡原因第4位，据“全球疾病负担研究项（The Global Burden of Disease Study）”估计，世界银行和世界卫生组织发布资料显示，至2020年，慢性阻塞性肺疾病将位居世界疾病经济负担的第5位[1]。因其发病率较高且严重危害健康，笔者就所在医院参与临床治疗工作的1例典型病例与从事临床药师工作的同仁共享，探讨临床药师在参与临床治疗工作中如何更好的保障合理、安全、有效用药，现报道如下。
1 病历资料
患者，男，79岁，身高173cm，体重71kg，BMI 23.75kg/m2。患者有30年慢性支气管炎病史，此次入院1周前反复咳嗽、咯痰，入院1d前神志恍惚，曾于家中自服茶碱片及头孢类抗生素（具体不详），症状未缓解，并有发热，体温38.6℃，入院前1d曾就诊于其他医院，予吸氧、抗感染治疗，未见好转，遂入我院急诊予吸氧、抗炎、平喘、利尿治疗，神志转清，呼吸困难较前好转，收入院继续治疗。患者否认高血压、冠心病、糖尿病、结核史。否认家族疾病史。吸烟史30年，20支/d，已戒20年；饮酒史20年，2两/d，已戒20年。否认药物及食物过敏史。
辅助检查：头CT：颅内多发腔梗；肾功：BUN 9.2mmol/L；Cr 99.4μmol/L；ECG：窦性心律，V1 ～ V3，ST段上抬0.1～0.2mv，T波反向；血气分析：pH 7.272；PaO2 40.6mm Hg；PaCO2 83.7mm Hg；血常规：WBC 11.0×109/L；NE% 78.9%；胸CT：右肺尖陈旧病变、慢支合并感染、肺气肿。
入院诊断：（1）慢支；（2）阻塞性肺气肿；（3）肺源性心脏病？（4）肺内感染；（5）Ⅱ型呼衰；（6）肺性脑病；（7）呼吸性酸中毒；（8）心功能不全心功能Ⅲ级；（9）脑梗死。
临床初始治疗方案：低流量持续吸氧（2L/min）；控制喘息症状：甲泼尼龙40mg，Bid，ivgtt；平喘：多索茶碱0.2g，Bid，ivgtt；抗感染：头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，Q8h，ivgtt；祛痰：盐酸氨溴索30mg，Bid，ivgtt；利尿：速尿20mg，po、安体舒通20mg，po；其他对症治疗。
2 病例特点
患者为79岁老年男性；有30年慢支病史；有30年吸烟史；此次入院前有意识改变。
3 监测项目
本病例患者需要重点监测的项目可见表1。
4 用药分析及药师监护点
入院第1天：患者中午12：40患者出现意识不清，浅昏迷状态，周身大汗、尿失禁，双肺闻及较多水泡音。查体：BP 113/65mm Hg，P 75次/min，血气分析：pH 7.330；PaCO2 72.2mm Hg；PaO2 41.9mm Hg。
药师分析：患者有30年慢支病史，肺功能基础差，再次出现神志改变，病情危重，提示感染控制不力，建议医生调整用药方案，抗生素升级为美罗培南0.5g Q8h，ivgtt联合异帕米星0.2g Qd，ivgtt，同时予尼可刹米1.125g，洛贝林9mg，20mL/h泵入。
药师监护点：（1）完善肺功能检查、痰细菌培养、药敏试验：肺功能检查是明确COPD诊断的指标，通过肺功能可以判断患者病情严重程度，为治疗药物的选择提供依据[2]。提示医生及时做痰培养及药敏试验可明确感染菌，针对性选用抗菌药物。（2）异帕米星：老年人应慎用，可根据肌苷清除率控制剂量。方法有调整给药剂量或调整给药频次[3]。常人用量400单位分1～2次/d，本病例患者79岁高龄，建议医生减量并密切关注肾功，采用了200单位1次/d。（3）美罗培南：碳氢霉烯类药物，与亚胺培南-西斯他汀相比，菌谱相似，引起神经系统不良反应少，对阴性杆菌作用相对较强。疗程>7d，应密切观察不良反应。是容易引起腹泻的抗生素之一[4]。患者出现腹泻后提醒医生应先做肠道菌群检查，若出现菌群失调，应给予调整菌群的药物。（4）呼吸兴奋剂的应用：改善二氧化碳滁留，增加肺通气。
入院第2天：患者神志转清，反应迟钝，无发热，咳黄痰，气短减轻，双肺可闻及水泡音。肝功：ALT 6u/L；AST 11u/L，改用氨茶碱0.25g Q12h ivgtt。
药师监护点：茶碱类药物：扩张支气管，解除气道痉挛，还能舒张全身及肺部血管，改善心搏出量及呼吸肌功能、兴奋中枢神经系统等。但其治疗窗较窄，需监测血药浓度，血茶碱浓度应控制在5～15mg/L之间[5]。影响茶碱代谢及半衰期的因素：吸烟、饮酒及服用某些药物（如抗惊厥药、利福平）可缩短茶碱半衰期；高龄、某些病理状态（如持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者）、合并应用某些药物，如西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等都可能影响茶碱血药浓度[6]。提示医生及护士密切关注患者状态，及时调整剂量。
入院第5天患者情况：患者咳白痰，双肺底仍可闻及水泡音，双下肢浮肿。肺CT示：符合慢支伴感染双肺下叶及右肺中叶支气管轻度扩张、肺气肿。PDE示：右室内径22cm，左室正常高值，二尖瓣退行性病变伴轻度返流，左室舒张功能减低。静息状态下左室整体舒张功能减低，EF：75%，血气：pH7.339；PaO250.6mm Hg；PaCO270.2mm Hg。补充诊断：支气管扩张。
入院第7～8天患者情况：患者咳嗽咳痰减轻，气短缓解，可平卧睡眠。患者自述近3年来曾有血压高，最高165/90 mm Hg，现血压160/85 mm Hg。补充诊断：高血压病Ⅱ级。抗菌药物美罗培南减为Q12h，ivgtt。蒙诺（福辛普利）10mg，po。药师建议医生：甲泼尼龙40mg，Qd，ivgtt，3～5d后改为口服或直接停药。
药师监护点：激素减量：延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易激发深部真菌感染[7]。建议医生及时查痰真菌培养。
入院第9～11天：患者现无咳嗽咳痰，无发热气短，双肺底偶闻水泡音，四肢仍有浮肿，较前减轻。血常规：WBC 8.0×109/L，NE 73.3%。血气：pH 7.43；PaO2 51.8mm Hg；PaCO2 59.7mm Hg。
药师监护点：患者血象明显好转，二氧化碳滁留也明显改善，示抗感染治疗有效，建议调整抗生素为二代头孢—头孢尼西，半衰期长，可qd给药。另外，老年患者由于身体功能下降，有可能出现因维生素K缺乏而造成出血倾向，服用头孢尼西可能引起出血或其他不良反应，注意监测凝血五项，及时补充维生素K1[8]。
入院第14天：患者现无喘息，双肺未闻及干鸣音，肺底可闻及细湿啰音。
药师建议：患者病情好转，可停用甲泼尼龙静脉滴注，将盐酸氨溴索静脉滴注改为口服祛痰。
入院第16天：患者病情较平稳，感染基本控制，双下肢浮肿减轻，家属要求出院。
患者出院教育：对患者和家属耐心宣教，使其了解慢阻肺的基本临床知识，能自觉配合医嘱进行规律治疗，提高依从性，注意防寒保暖，提高免疫力。
5 讨论
关于慢阻肺患者激素的使用：慢性阻塞性肺疾病加重期住院患者在应用口服或静脉滴注激素前，应首先应用支气管舒张剂，激素应用谨慎、剂量控制好，保证安全，可以口服激素如泼尼松30～40mg/d，连续7～10d后逐渐减量停药。也可以静脉予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5d后改为口服。对慢性阻塞性肺疾病患者不提倡长期口服激素。因为延长给药时间对疗效没有太大帮助，相反会使不良反应增加[9]。对于FEV1<50%预计值并且有临床症状及病情反复加重的慢性阻塞性肺疾病患者可以长期规律的吸入激素，能减少发病频率，改善生活质量[10]。可选用吸入糖皮质激素和β2受体激动剂的联合制剂，比单用效果好，目前我院有替卡松/沙美特罗（舒利迭）。
氨基糖酐类药物—硫酸异帕米星：氨基糖苷类在治疗慢性阻塞性肺疾病感染的经验应用率较高[11]，因慢性阻塞性肺疾病急性加重多由感染引起，而其对可能引起感染的革兰氏阴性杆菌有强大的杀菌作用，硫酸异帕米星抗菌谱类似庆大霉素，在同类药物中，对氨基糖苷类抗生素修饰酶较稳定，耐药菌少，与其他氨基糖苷类药物的交叉耐药性也少。体内不代谢，以原形经肾排泄，肾功能不全者本品的排泄减慢。成人一日400单位，分1～2次给药。根据患者年龄、生理情况及身体情况适当调整。肾功能不全患者应计算肌酐清除率调整给药剂量和给药间隔[12]。有条件应监测血药浓度，以免增加毒性（浓度控制在10～35mg/L），不能测定血药浓度时，根据计算的肌酐清除率调整剂量，尤其对新生儿、婴幼儿或高龄患者及某些病理状态下如肾功不全、休克、心力衰竭、腹水等的患者。另外，还要控制药物疗程，因为长期应用本品可能会导致耐药菌生长[13-14]。给患者补充足够的水分，以减少肾小管损害。高龄患者应用本品时应监测肾功能，根据肾功情况调整剂量，尽量采用较小剂量或延长给药间隔。
通过对本病例患者进行药学监护，可见，临床药师走入临床，参与临床治疗，能充分发挥自身的能力及优势，优化给药方案，促进临床用药的合理性，提高患者用药的安全性和有效性。
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（收稿日期：2014-12-26）