摘要：踝关节损伤是较为普遍的运动损伤，且大部分不需要住院治疗。在康复过程中，院外治疗的患者往往得不到系统科学的康复训练。为了代偿关节活动度的下降或肌肉力量的减退，患者容易在运动过程中产生异常的运动姿态，给临近的其他关节和肌肉增加不必要的负担，甚至继发产生劳损或病变。在医生的科学指导下，这样的损伤其实是可以预防和避免的。
关键词：踝关节康复累及损伤
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0086-02
1踝关节损伤的普遍性
踝关节的损伤是较为常见的运动创伤，其发生率仅次于膝关节损伤。尤其对于普通人群的日常运动锻炼，踝关节更是运动损伤的高发部位。根据孙亮[1]对职业运动员运动创伤的流行病学调查显示，踝关节创伤占运动员运动创伤的6.24%，而在学生的运动创伤中则占8.25%。在踝关节创伤中，踝内侧和（或）外侧副韧带损伤占到了75.38%[2]，且均有急性损伤史。
2踝关节的康复治疗
在严重踝关节损伤时，如踝关节骨折、踝关节韧带断裂，患者须到医院就诊，甚至住院治疗。但日常运动损伤中的踝关节扭伤，患者大多可通过制动、固定、涂抹或敷贴药物以及理疗等手段逐步康复，无需住院治疗，甚至无须就医。因而绝大多数患者不会选择在专业的康复机构进行康复训练。
但是，踝关节扭伤并经过一定时间的固定制动后，仍然会出现关节运动受限以及肌肉力量下降的情况。这样在踝关节康复的后期，患者就很容易为了代偿下降的关节活动度和肌肉力量而出现异常的运动姿态。这种异常的运动姿态可能非常隐匿，但是却会打破人体运动的正常用力模式，使得关节、肌腱处承受过重的负荷或者异常方向的作用力。这样便可能使临近的关节产生继发损伤。
3踝关节运动受限对相关关节、肌肉的影响
3.1跖屈受限。常见踝关节扭伤后，韧带部分损伤或松弛者，须在踝关节背屈90°位，极度内翻位或外翻位进行靴形石膏固定[3]。因此，在固定解除时，患者可能会出现一定程度的踝关节跖屈受限。人体正常单侧肢体的迈步周期由两个主要时相组成，分别为站立相和摆动相。移动通过站立相时，当踝关节开始跖屈并产生下肢中最大的力矩，促使肢体在摆动相加速。在跖屈受限的情况下，该力矩将无法达到最大值，人体步行向前的力量将被削弱。此时，人体通过躯干前倾和膝过伸进行代偿，髋和躯干的后伸肌群处于紧张收缩状态。[4]
若患者无法得到及时的康复训练，恢复踝关节正常跖屈角度，同时又大量使用代偿的步态进行行走，则很容易造成髋和躯体后伸肌群的痉挛和劳损。尤其对于原本已有腰肌劳损或腰椎间盘突出等腰部病史的病人，该代偿步态更易诱发或加重此类疾病。
3.2背伸受限。部分踝关节损伤还会造成患者的踝关节背伸障碍。轻微的可能仅在下蹲时出现踝关节疼痛，严重的患者呈现足背屈受限，关节内出现交锁样刺痛，不敢触地，不敢平足或背屈位支撑。我们称这为“踝关节扭伤足背屈障碍症”[5]。
人体在从坐位变更到站立位时，须经过四个时相，其中第一个时相称为“屈曲动量期”，这一期的开始伴随着上身前屈产生一个向前的冲量。根据牛志馨[6]等人的研究，踝关节处于背屈位时，膝关节伸展力矩增加。踝关节保持在背屈位对股四头肌，股二头肌进行肌力增强训练，肌肉更容易出力，进而能得到更好的训练效果。因而，当踝关节背屈受限时，伸膝运动中的力矩减小，股四头肌须进行更加强有力的收缩以代偿该变化。
同样，在蹲位到站立位的变化中，踝关节背屈的也起到重要的作用。Macrum等人的研究显示，踝关节背屈受限将增加在双腿下蹲到站立位的过程中膝关节的外翻角度及膝关节内侧的移位[7]。一旦膝关节外翻，外侧股胫关节间隙缩小而内侧加大，反作用力线外移，此姿势下伸膝时股四头肌收缩力增大。
坐-站，蹲-站等都是日常生活中使用频率很高的动作，此时踝关节背屈受限将使上游的膝关节频繁地承受较大的负荷，从而可能导致膝关节和周围软组织的疲劳性损伤。例如，长期膝关节外翻可造成髌骨内外侧关节面受力不均，软骨细胞代谢障碍，导致退行性病变[8]。
4对累及上位关节导致继发损伤的研究
人体为一个整体协调的系统，不同的关节之间也存在相互协作相互影响的关系。因此，一个关节的损伤，势必破坏人体本身生理性的平衡，对其他关节、肌肉等运动系统组成部分造成影响。尤其对于足踝关节这样使用频率极高的关节，其日积月累可能造成的影响更应得到我们的重视。但当前，国内对上、下位关节累及性损伤的研究主要集中于脊柱椎间盘方面，探讨人工椎间盘置换或椎体融合术后对临近关节的影响[9，10]。对足踝部损伤累及上位关节的研究还很少。
5讨论与建议
5.1综上所述，即使是并不严重的踝关节损伤，如果在康复阶段未能得到科学的康复锻炼和运动指导，也有可能会因此累及损伤身体的其他关节或肌肉，为踝关节损伤的康复留下遗憾。这样的“后遗症”原本是可以通过医生科学的指导和训练而避免的。
5.2医生应熟悉踝关节损伤后所引起的各种常见的代偿性异常运动姿态，并告知患者注意预防。在关节活动度和肌肉力量尚未完全恢复时，应指导患者合理借助外力，如扶手、拐杖等进行日常活动，以免累及相应关节、肌肉出现劳损。针对非住院病人，尤其是不需要频繁复诊的患者，可以将院外康复锻炼的方法、注意事项，以及对异常运动姿态造成累及损伤的预防方法编写成宣传手册并派发给患者。
5.3包括踝关节在内，几乎所有骨关节的损伤都相应可能出现此类问题。对此我们可以进行更深入全面的探索和研究。
参考文献
[1]孙亮.职业运动员运动创伤流行病学调查[D].复旦大学，2007.
[2]曲绵域，于长隆.实用运动医学[M].北京：北京大学医学出版社，2003.860.
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[4]Anne Shumway-Cook，Marjorie H.Woollacott著，毕胜，燕铁斌，王宁华译.运动控制原理与实践[M].北京：人民卫生出版社，2009.263-266，278，316
[5]赵平，王瑞华，史维忠.踝关节扭伤足背屈障碍症手法治疗——附45例临床疗效观察[J].北京体育大学学报，1980，（3）：72-75
[6]牛志馨，霍明，丸山仁司等.踝关节状态对膝关节运动的影响[C].第五届北京国际康复论坛论文集.2010：48-52.
[7]Macrum E， Bell DR， Boling M et al. Limiting Ankle Dorsiflexion Range of Motion Alters Lower Extremity Kinematics and Muscle Activation Patterns during a Squat.[J]. J Sport Rehabil.2011 Nov 15
[8]孙维国.骑马蹲裆式与髌骨劳损的预防[J].天津体育学院学报，2002，17（2）：69-71
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[10]房佐忠.双节段人工颈椎间盘置换对邻近上位关节突关节影响的生物力学研究和临床观察[D].中南大学，2007