【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0490-01
乳腺癌改良根治术后发生乳糜瘘鲜有报道，引流量每日大约2000ml更为罕见。本科于2011年4月成功治疗了1例乳癌改良根治术后乳糜瘘患者，现将治疗体会汇报如下：
1 病史摘要
女性47岁，因发现左乳肿块2月入院。既往有多发性肌炎10年累及呼吸肌和心肌，冠心病及糖尿病病史9年，甲状腺功能减低年，长期口服甲泼尼龙，甲氨蝶呤，优甲乐，瑞格列奈，使用优泌林针。入院查体：双乳未见桔皮样改变和乳头凹陷，左乳外下象限可及8×8cm大小肿块，质地便硬，形态不规则，腋窝淋巴结未及肿大，右乳无殊。辅助检查：乳腺全容积B超（ABVS）提示：双乳多发结节，左乳低回声区（内伴结节状低回声及多发钙化灶），左乳腺占位待排，双腋下多发淋巴结可及。术前穿刺活检：左乳浸润性癌。术前心超：室间隔肥厚，EF0.47；肺功能；重度限制性通气障碍。于4月7日在全麻下行左乳癌改良根治术，术中行腋清时未发现有乳白色液体溢出，术中放置胸壁、腋窝引流管各一根接负压，因考虑患者呼吸机无力，肺功能差，为不影响肺膨胀未予局部加压包扎。术后第一天引流量为510ml，术后一周到达最多2440ml乳白色伴淡血性液体，引流液胆固醇测定为18mg/dl，甘油三脂256mg/dl，考虑为“乳癌术后乳糜瘘”。由于患者有术后引流液量大、局部未加压包扎等局部因素，也有长期服用激素、免疫力差、营养状况差等全身因素，使左胸部皮瓣与胸壁完全不能闭合。于术后第10天开始，在无创呼吸机支持下予以胸壁加压包扎，引流量开始减少，保持在1000ml左右，仍为乳白色。术后20天起予以，于腋下引流管注入76%复方泛影葡胺20ml，每日2次，每次夹闭引流管2小时，同时于腋下区、背阔肌前缘、锁骨下区等处加压包扎。观察患者有无不良反应，包括局部疼痛、发热、胸闷、气短等，如无不良反应，闭管2小时后打开引流。术后1月引流量突然减少，在100ml以内。后拔管痊愈出院。
2 讨论
乳糜瘘可见于食管、贲门、肺手术清除肺门纵隔淋巴结、颈部淋巴清扫及锁骨上淋巴结活检手术后，乳腺癌术后相对少见，特别是腋窝第Ⅲ组淋巴结清扫术后。对于乳癌根治术后乳糜瘘的原因可能为：①解剖变异，胸导管损伤。②异常回流：乳糜瘘发生于肋弓上缘、腹直肌外侧的皮下脂肪层。③行腋窝清扫时肩胛下肌前方胸背神经和胸长神经之间组织时未行结扎，小淋巴管渗漏。④根治术中腋下及锁骨下区清除过度、过深，损伤胸导管分支，组织未行结扎，小淋巴管渗漏。对于术后乳糜瘘，大量时建议早期再次手术，找到瘘口予以结扎或缝扎，少量时经加压包扎后大部分可自行痊愈，本例患者自身条件不允许再次手术，通过保守治疗痊愈，保守治疗通常是加压包扎和通畅引流。
复方泛影葡胺治疗乳糜瘘的原理是利用其性状粘稠、密度高、流动性差，干燥后形成稠厚冻状物，经加压包扎后均匀分布于创面下，封闭了小淋巴管道。另外，泛影葡胺作为一种异物，刺激了创面，造成创面粘连，使得皮片与创面空隙消失，淋巴管封闭。复方泛影葡胺副作用小，安全可靠，对术后乳糜瘘治疗疗效明确，经引流管注入泛影葡胺治疗乳癌术后乳糜瘘的方法操作方便，可以推广使用。
参考文献
[1]石刚，刘波.乳腺癌扩大根治术后大量乳糜瘘1例治疗体会[J].辽宁医学杂志，2010，24，（2）：93
[2]范忠林，耿翠芝.乳腺癌改良根治术后乳糜瘘2例[J].中国肿瘤临床，2005，32，（4）：217