对照组各30例，对照组单用文拉法辛，观察组同时联合中药汤剂进行治疗，比较两组治疗3个月后的抑郁程度、不同证型的疗效及认知功能MMSE评分。 结果 治疗后，观察组总有效率为90.0%，对照组总有效率为60.0%，观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。观察组不同证型的疗效比较，差异无统计学意义；对照组肝肾不足型的有效率显著高于其他分型（P<0.05）。观察组痰浊阻滞型、瘀血阻络型的有效率分别显著高于对照组（P<0.05）。两组痰浊阻滞型、瘀血阻络型、肝肾不足型不同证型患者治疗后的MMSE评分均较治疗前显著降低，且观察组较对照组降低更显著（P<0.05）。但同组无论治疗前后不同证型的认知功能MMSE评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 中西医结合对帕金森并抑郁的疗效显著优于单独西医治疗，且可以减轻患者的抑郁程度，改善患者的认知功能，但不同证型间差异不大。
[关键词] 帕金森；抑郁；中西医结合；证型；认知功能
[中图分类号] R277.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）28-0132-03
帕金森病（parkinson disease，PD）患者合并抑郁常表现为自卑、孤独、胸闷或绝望，多以轻度为主，轻度抑郁的主要症状为焦虑、胸闷及周身不适；中重度抑郁以疲乏情绪最为突出[1]。帕金森并发抑郁对帕金森病患者的认知能力、情感控制能力、交流能力等均产生严重影响，降低患者的生活质量[2]。中医认为，PD合并抑郁属郁证范畴，其病机由精血亏虚、肾水不足、水不涵木为本，以气郁化火为标，病变涉及心肝肾三脏[3]。持续性抑郁的PD患者在接受西药抗PD治疗后，西药抗抑郁药物的副作用较多，且可能会加重PD的某些症状[4]。近年来研究发现，中医药治疗帕金森并抑郁可缓解患者的临床症状，减轻西药的副作用[5]，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月～2015年1月我院确诊的60例帕金森合并抑郁患者作为观察对象，所有患者意识清晰，检查合作，符合中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组和中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的《帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南（2013）》中的相关标准，排除合并严重的肝、肾、心、肺功能不全及代谢性疾病等所致的症状性帕金森病者及既往有抑郁症病史者，均获得本院伦理委员会批准，知情同意并签署知情同意书。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项评分>17分，Hoehn-Yahr量表分级≤3级，年龄40～80岁。全部患者除颤证共有的临床表现外，出现不同程度的面色苍白、神疲乏力、心悸、气短、纳呆、爪甲及口唇淡白、舌淡苔白、脉沉细无力等。全部患者随机分为观察组和对照组各30例。观察组中男18例，女12例；对照组中男19例，女11例。两组入选研究对象的性别、年龄、病程、临床表现及分型等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 治疗方法
两组入选患者均予常规药物治疗，对照组单用文拉法辛（阜新蒙药有限责任公司，国药准字Z2102 0278）25 mg/d，而后可酌情增加至（75～225）mg/d，每次剂量的递增时间间隔不应<4 d，每天1次，疗程8周；观察组同时联合中药汤剂进行治疗，药方组成：熟地30 g，山萸肉10 g，白芍10 g，元参15 g，天麻10 g，钩藤15 g，白蒺藜15 g，羚羊角粉0.3 g（冲），全蝎3 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，防风15 g，葛根20 g，穿山甲5 g，地龙10 g，当归10 g。将上述药水煎300 mL，每日1～2剂，30 d为 1个疗程，连用8周。
1.3 评价标准
1.3.1 抑郁状况评价 汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时最为常用量表。由经过培训的两名评定者对被调查者进行联合评定。HAMD 采用总分计分，评定结束后将各项得分相加即得总分。按照 Davis JM 的划界分：总分>35分为严重抑郁；20分<总分≤35分为轻度或中等度抑郁；总分<8分则表示没有抑郁[6]。
1.3.2 疗效评价 显效：HAMD减分率>75%；有效：HAMD减分率>50%；进步：HAMD减分率>25%；无效：HAMD减分率≤25%。总有效率=（显效+有效+进步）/总例数×100%[7]。
1.3.3 认知功能评价 应用简明精神状态量表（MMSE）对所有研究对象进行认知功能评价，根据受试者的文化程度，以文盲<17分、小学<20分、中学及以上<24分认为存在认知功能障碍。词语流畅性测验（VFr）：要求受试者在1 min内说出尽可能多的动物数，记录总数，可反映患者从记忆库中调用某类事物的能力，测验瞬间语言记忆、自发的语言运动能力、思维组织能力及干扰抑制能力。伦敦塔测验（TOL）主要反映额叶计划性功能，要求受试者必须计划好每一步的移动[8]。
1.4统计学处理
应用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析和处理，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较进行t检验，不同时点行方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后抑郁程度比较
治疗后，观察组严重抑郁率达30.0%，显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=6.342，P<0.05），观察组轻度或中等度抑郁率达60.0%，显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.127，P<0.05）。见表2。
表2 两组治疗后抑郁程度比较[n（%）]
2.2两组治疗后不同证型疗效比较
治疗后，观察组显效18例，有效6例，进步3例，无效3例，观察组总有效率90.00%，对照组显效9例，有效6例，进步3例，无效12例，对照组总有效率60.00%，观察组的总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.342，P<0.05）。
观察组不同证型的疗效比较，差异无统计学意义；对照组肝肾不足型的有效率显著高于其他分型，差异具有统计学意义（χ2=4.023，P<0.05）。观察组痰浊阻滞型、瘀血阻络型的有效率分别显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=6.782、5.873，P<0.05）。见表3。
表3 两组治疗后不同证型疗效比较
注：与对照组比较，差异具有统计学意义（*P<0.05）
2.3 两组不同证型的认知功能MMSE评分比较
两组痰浊阻滞型、瘀血阻络型、肝肾不足型不同证型患者治疗后的MMSE评分均较治疗前显著降低，且观察组较对照组降低更显著，差异具有统计学意义（P<0.05）。但同组无论治疗前后不同证型的认知功能MMSE评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4 两组不同证型的认知功能MMSE评分比较（x±s，分）
3讨论
帕金森病抑郁患者的主要临床表现为情绪低落、思维迟缓、兴趣索然、认知功能障碍、自我评价过低及感觉异常如身体不适、自主神经功能障碍、睡眠紊乱等，严重影响患者的生活质量[9]。现代医学认为，帕金森病的主要病理特征是由于黑质致密部多巴胺能神经元的进行性缺失和死亡，使黑质-纹状体通路多巴胺释放减少，造成纹状体内源性多巴胺含量显著降低[10]。西医以神经递质补充为代表的抗帕金森病药物虽能取得一定疗效，但长期使用会出现明显的不良反应或不同程度的药效。中医认为帕金森病属“颤证”、“震颤”等范畴。其病位在脑，与肝、脾、肾密切相关，基本病机为肝肾下虚、阴血不足、水不涵木、肝阳偏亢、肝风内动，筋脉失养则躯体震颤、肌肉强直；复加肾精不足、阴虚津亏、脉络失充、血脉滞涩、瘀血内停、痰瘀互结，终使脑髓失养，脑脉失荣更致本病病程迁延，缠绵难愈。治疗则以补肾活血通络为主[11，12]。本研究观察组联合中药汤剂进行治疗，方中熟地专补肾益精、滋阴养血、固本培元；白芍、钩藤益肾填精、养血柔肝、熄风定颤，不仅协助君药加强固本培元之力，又可缓解强直、震颤等症状；当归养血活血、化瘀通络，诸药共为臣药；生龙骨、生牡蛎、生龟板益阴潜阳，镇肝熄风；诸药相合，共奏补肾益精、养血柔肝、活血定颤、熄风通络之功；山萸肉滋补肝肾精血，穿山甲、全蝎、天麻、羚羊角粉熄风止痉通络；葛根、地龙活血通络；防风、白蒺藜平肝熄风；龙骨、牡蛎平肝定颤。全方滋肾补肝并重、熄风定颤兼顾[13-17]。吴之煌等[18]将61例帕金森病中医属于肝肾阴虚型的患者按就诊顺序分为治疗组31例，对照组30例。治疗组口服美多芭加中药汤剂，对照组仅口服美多芭，结果显示，与对照组相比，治疗后治疗组的UPDRS评分、中医症状积分均明显低于对照组，临床疗效明显优于对照组，说明中西医结合治疗帕金森病效果明显且安全可靠。本研究表2结果显示，观察组严重抑郁率30.0%，显著低于对照组，观察组轻度或中等度抑郁率60.0%，显著高于对照组，说明中西医结合治疗帕金森并抑郁可以减轻患者的抑郁程度。本研究表3对两组治疗后不同证型的疗效进行比较，结果显示，治疗后，观察组的总有效率90.00%，显著高于对照组的60.00%（P<0.05）。观察组不同证型的疗效比较，差异不显著，说明中西医结合治疗帕金森并抑郁可以提高疗效，但不同分型间疗效未见明显差异。抑郁是帕金森患者的非运动症状，严重损伤患者的认知功能[17]。抑郁和认知功能障碍是帕金森病的常见并发症，且抑郁往往会加重认知功能障碍。因此，对合并抑郁情绪的PD患者的抑郁情绪及认知功能障碍及时识别和积极干预，有利于减少认知功能进一步恶化甚至进展为痴呆的风险[18]。本研究表4研究显示，两组痰浊阻滞型、瘀血阻络型和肝肾不足型不同证型患者治疗后的MMSE评分均较治疗前显著降低，且观察组较对照组降低更显著，差异具有统计学意义（P<0.05）。但同组无论治疗前后不同证型的认知功能MMSE评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明中西医结合治疗帕金森并抑郁可以显著改善患者的认知功能障碍，但不同证型间MMSE评分比较，未见明显差异。刘宁平等[19]也证实了上述观点。
综上，中西医结合对不帕金森并抑郁的疗效显著优于单独西医治疗，且可以减轻患者的抑郁程度，改善患者的认知功能，但不同证型间差异不大。
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（收稿日期：2015-00-00）