摘要：目前我国对医院的改革呈现出新的思路和方式，医疗机构之间的竞争愈演愈烈。想要在激烈的竞争中占有一席之地，医院需要在不降低服务质量的前提下，通过降低各种消耗，从而降低就医价格，使医院能够可持续健康发展。因此，医院的竞争力能否提升的重点就在于能否够降低医疗成本，进一步减轻患者的负担。本文在对国内医疗服务项目成本的研究现状进行深入了解的情况下，对医疗服务项目成本核算和控制的现状存在的问题进行分析并提出了完善成本核算和控制体系的一些列建议，旨在提高医院的竞争实力，实现可持续发展。
关键词：医疗服务项目 成本核算 成本控制
近年来，我国在卫生事业和医疗服务的领域中都取得了长足进步，对各类医院的改革与整治也在有条不紊地进行中。目前我国对医院的改革呈现出新的思路和方式，医疗机构之间的竞争愈演愈烈。想要在激烈的竞争中占有一席之地，医院需要在不降低服务质量的前提下，通过降低各种消耗，从而降低就医价格，使医院能够可持续健康发展。因此，医院的竞争力能否提升的重点就在于能否够降低医疗成本，进一步减轻患者的负担。
然而，目前我国的医疗机构不管是在成本核算还是成本控制方面都存在很大的漏洞。例如成本核算方式粗放，没有完整规范的成本核算体系，导致成本信息大量缺失等。因此医院应及时完善自己的成本核算和控制体系及方法，秉着服务大众的原则，在此基础上对医疗服务项目成本进行合理控制。
一、我国医疗服务项目成本概述
医疗服务项目是指医疗机构以特殊的社会人群（患者）为目标群体，将医学科学的专业知识和技术运用到诊断和治疗目标群体中去的职业活动项目。如果按照形态划分，医疗服务项目可以分为医疗产出项目和非物质形态服务项目。与其他各种服务不同，它直接关系到人的生命，不得不引起高度重视。因此相对于其他服务而言，医疗服务有异质性、易逝性和无形性、信息高度不对称性、患者需求的诱导性以及垄断性等独特的特征。
医疗服务成本指的是医疗机构在进行医疗服务项目的过程中所产生的各种耗费。由于成本的种类本身就有很多种，因此在医疗项目的成本核算过程中也会对成本进行不一样的划分。根据成本核算的对象可以将医疗服务项目的成本分为病种成本、医疗项目成本、科室成本以及总成本；根据成本和特定对象的关系可以分为直接成本和间接成本；根据成本的可控与否可以分为可控成本和不可控成本；根据成本的具体形态可以分为固定成本和变动成本。
二、医疗服务项目成本核算及控制的现状分析
目前，大多数医院采用的成本核算方法是完全成本法，也就是将在医疗服务过程中产生的所有物化劳动和活劳动的消耗都计入到医院的成本中去。医院的成本包括了药品成本和医疗成本，其中，药品成本不等同于药品支出，医疗成本也不等同于医疗支出。科室分为医疗技术类、临床服务类、医疗辅助类、科研教学类以及行政后勤类这样五大类的，在对成本进行归集时采用的是分项分步结转法，也就是在对成本进行分步结转的同时使用分项结转，这样既能够对医疗活动中每一个步骤的成本进行核算，又能够及时反映出每一个步骤的成本资料，是成本核算中比较有效的一种方法。同时医院还对科室的成本分摊原则做了相关规定，要求在进行分摊的时候，按照分项逐级分步结转的方法，本着重要性、相关性等原则，将所有的成本都归集到临床服务类的科室中去。
但是不难看出，目前在大部分医院开展的成本核算工作中，有相当大的一部分内容仅仅是将相关的成本数据归集起来，而不是所谓的对成本进行控制。究其原因，作为医院自身还是缺乏主观上的成本控制意识，为了获取较高的经济利益和营业利润而使成本控制只是形式上执行，更谈不上积极性和主动性，因而成本控制的结果不尽人意。经过对医院项目成本核算及控制现状的深入研究，笔者总结了以下在医疗服务项目成本核算及控制中存在的问题。
（一）医疗服务项目成本核算层次空缺
目前，医院财务工作的主要内容还是核算收支，各科室人员还是没有树立起成本控制意识，虽然有一些成本控制的岗位已经设立但是还没有正式进行运作，因此成本核算的工作还是由财务部门的工作人员来做。目前来看，单纯的按科室进行的成本费用的归集已经不能够满足医院进一步发展的需求，粗略的成本核算层次也会对医院的成本管理带来不利的影响，进而妨碍医院的精细化核算发展和整体经营管理水平的提高。而且，仅仅是科室成本核算也不能够满足医保机构对医院成本核算的要求，不能够为未来病种付费制度打下良好的基础，这样就会使医院在整个医疗系统的竞争中处于十分不利的位置，因此，医院必须着手建立更为全面广泛并且适用的医疗服务项目成本核算体系。
（二）医疗服务项目成本预算流于形式
医院虽然根据相关规定在内部制定了成本控制制度，但是由于没有进行实际跟踪调查，因此其预算也没有根据实际的费用发生情况来制定。并且实际成本发生之后没有对预算的制定情况进行分析、评价和纠正。对于成本费用控制较好也就是成本较低的科室也没有配套的激励机制，对于成本较高的科室也没有彻底查明原因并进行责罚。这样一来，成本控制效果的好坏与其应该承担的经济责任并没有什么关系，这样就不能带动起各科室人员参与成本控制的积极性，进而对能够获得直接收入的临床医务人员带来一定的影响。因此，预算便只是形式上的事儿，对资源浪费便也失去了约束限制的作用，医院就更难以开展成本控制工作了。
（三）间接费用分配不够细致
虽然医院每个科室的所有费用支出都有相关的规定，但是进行费用分配的根据不够细致，不能够准确反应成本动因，在对间接费用进行分配时尤为明显，房屋折旧费、水电费等间接费用的分配十分模糊。与此同时，间接费用的分配还与各科室人员的收入和奖金直接挂钩，若是不能够合理的进行责任的划分，就可能会发生责任相互推诿的矛盾，甚至会导致各科室不必要的纠纷。
（四）医院管理者和员工的成本意识淡化
根据调查，大部分医院是没有与成本核算有关的制度和规范的，因此成本概念模糊，成本意识缺乏也是普遍存在的问题，目前医院的成本核算仅仅是归集费用，而且其目的是为了对各科室进行绩效考核，而对成本责任和成本发生之间的关系没有任何的了解，因此成本就不可能得到有效控制。对医院而言，若是管理人员没有对成本核算及控制进行全面的了解，没有意识到成本控制对企业管理和运营的重要性，只是一味的寻求利润和经济效益的话，那么成本管理甚至医院的发展最终都会受到重大挫折。
综上可以看出，医疗服务项目的成本核算和控制工作目前还在探索性的过程中，还有一系列需要解决的问题，如何解决这些问题，使成本控制工作能够更有效地开展，使医院的经营能够更加顺利便是当前需要考虑的主要内容。
三、加强医疗服务项目成本核算及控制的建议
（一）加强成本分析，完善成本预算制度
加强对成本的分析，对于超出预算的成本，应当与实际发生的成本进行对比，然后进一步对成本的劳动状况、流动资金的使用情况、医疗设备的使用情况、工作量的变化情况以及劳动生产率变动等方面进行分析，来确定导致成本上升或者下降的原因，进而提出管理和改变这种情况的措施，使医院的成本核算及控制体系能够得到不断发展和完善。因此选择合适的成本控制方法，制定科学的成本预算管理制度对医院的成本管理工作起着至关重要的作用。
（二）树立成本效益理念，完善费用分配制度
作为医院的管理层而言一定要对医院的成本核算和控制工作进行足够的重视， 对日常支出进行严格控制，使医疗服务成本不断下降，进而树立起成本效益的理念。当前，成本控制成为各医疗机构之间竞争所面临的主要问题，为此，医院应当严格控制成本费用，杜绝不必要的浪费，制定详细的间接费用的分配方法，完善费用分配制度，增加营业利润，实现可持续发展。
（三）提升管理者及医务人员业务素质和成本控制意识
医院的管理者本身应当通过不断的学习和培训来提升自身素养，使自己拥有更扎实深厚的专业技术和广泛的知识面水平，比如学习国外医院的先进成本管理经验，或者是企业成功的成本管理案例等，进而促进医院管理机构的整体知识水平的提高。只有拥有一定的知识铺垫，才有可能进一步提升医院的成本核算方式以及成本控制水平。此外，医院在进行成本核算时要求有一拼既具有专业的医学知识，还具有扎实的财会知识，还要具备一定的计算机知识的综合型人才，组建成一支专业技术过硬、思想素养够高的负责成本核算的专业队伍是使医院服务项目成本核算和成本控制的重要保障，只有全员参与的成本控制才能从根本上改善医院成本控制的现状。
（四）完善相关的人力激励与约束制度
对不同的科室甚至不同的人员分别制定相应的激励机制，而不是采用原来单一的奖惩制度，避免出现之前的以科室为单位对收入进行分配的情况，也就是科室的收入分配到科室人员手中，这种方式对于本身就收入数目较小的科室来说存在不公平的现象，不容易调动大家的积极性。针对该问题，、可以设立一套能够跨科室使用的奖惩制度，对各医务人员的劳动价值以人为单位而不是以科室为单位进行衡量，将人力成本纳入考核范围之内，作为收入分配的重要参考依据，从而促进大家的成本控制意识，避免短期行为。
综上所述，医疗服务项目成本核算和控制是医院实现可持续发展，提高在医疗行业领域竞争能力的重要基础，不但有利于医疗机构资源的合理配置还可以促进社会效益不断扩大。医疗服务项目成本核算和成本控制工作是一个相辅相成，不可分割的有机统一体，成本核算为成本控制奠定了基础，而成本控制是成本核算最终达到的目的，没有起初的成本核算，成本控制工作就无法进行，同样，若不是为了进行成本控制，成本核算就变得毫无意义，因此它们是一个统一的整体，只有成本核算和成本控制工作同时进行，医疗机构才能实现可持续发展。
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