对照人群30例作为对照组，测量两组的肛管动力学指标，观察试验组治疗前后排便情况及治疗效果。 结果 试验组的肛管静息压、最大缩窄压均显著低于对照组（P < 0.01），静息状态下肛管高压带长度、力排时肛管高压带长度均显著长于对照组（P < 0.01），力排时肛管剩余压显著高于对照组（P < 0.01）。治疗后，试验组的肛管静息压、最大缩窄压均显著高于治疗前（P < 0.01），静息状态下肛管高压带长度、力排时肛管高压带长度均显著短于治疗前（P < 0.01），力排时肛管剩余压显著低于治疗前（P < 0.01）。治疗后，试验组的腹痛腹胀、排便困难、排便不尽感发生率显著低于治疗前（P < 0.01），每周排便次数显著多于治疗前（P < 0.01）。试验组治疗后显效34例（35.05%）、有效37例（38.14%）、无效26例（26.80%），其中4例患者半年后出现复发。 结论 盆底肌功能紊乱患者的肛管动力学指标明显异常，生物反馈治疗效果显著，复发率较低。
[关键词] 盆底肌功能紊乱；肛管动力学特征；生物反馈
[中图分类号] R657.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）05（b）-0107-05
[Abstract] Objective To investigate anorectal dynamics characteristics and biofeedback therapeutic effect in patients with pelvic muscle dysfunction. Methods 97 patients with pelvic muscle dysfunction in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from February 2014 to July 2015 were selected as experimental group， 30 healthy people were selected as control group. Anorectal dynamics indexex of two groups were measured. Defecation situation before and after treatment and therapeutic effect of experimental group were observed. Results The anal resting pressure and maximum contraction pressure of experimental group were significantly lower than those of control group （P < 0.01）. Anal high pressure length， force row anal high pressure length of experimental group were significantly longer than those of control group （P < 0.01）. Force row anal residual pressure in resting state of experimental group was significantly higher than that of control group （P < 0.01）. After treatment， anal resting pressure and maximum contraction pressure of experimental group were significantly higher than those before treatment （P < 0.01）. After treatment， Anal high pressure length， force row anal high pressure length of experimental group were significantly shorter than those before treatment （P < 0.01）. After treatment， force row anal residual pressure in resting state of experimental group was significantly lower than that before treatment （P < 0.01）. After treatment， incidence rate of abdominal pain， abdominal distension， defecate difficulty， endless defecate in experimental group were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）. After treatment， the weekly frequency of defecation in experimental group were significantly more than those before treatment （P < 0.01）. After treatment， excellence for 34 cases （35.05%）， effective for 37 cases （38.14%）， invalid for 26 cases （26.80%） in experimental group， and 4 patients had a recurrence after half a year. Conclusion Anorectal dynamics indexes of pelvic muscle dysfunction patients are abnormal， treatment effect of biofeedback is remarkable， the recurrence rate is low.
[Key words] Pelvic muscle dysfunction； Anorectic dynamics characteristics； Biofeedback
盆底肌功能紊乱（pelvic muscle dysfunction，PMD）属于一种常见的盆底疾病，可直接导致直肠排空障碍[1-2]，从而诱发慢性功能性便秘。该病具体致病机制尚未探清，但既往研究显示，其病理生理基础为肛门外括约肌和耻骨直肠肌收缩功能异常[3]，而结直肠及肛门动力学改变可能参与其发病、发展过程[4]。由于诱使PMD发病的因素多样，且影响其发展的机制较复杂，造成当前临床针对该病诊断手段有限，仅以患者述说、直肠指诊和X线检测为主[5]，导致难以对PMD病情进展做精准的定性、定量诊断。现如今，肛管直肠测压方法得到不断发展及改进，尤其与生物反馈治疗技术联合使用时，可显著提高其在肛肠外科疾病的应用效果及范围[6]。基于此，笔者选择肛管直肠测压方法诊断PMD患者，旨在分析PMD肛管动力学特征，并根据实验结果结合生物反馈治疗，观察其效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取新疆医科大学第一附属医院2014年2月～2015年7月收治的97例PMD患者作为试验组，另选健康对照人群30例作为对照组。试验组男44例，女53例，年龄33～69岁，平均（46.3±12.0）岁，功能性便秘病程1～13年，平均（5.2±3.8）年；对照组男14例，女16例，年龄29～69岁，平均（44.2±13.7）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究取得研究对象的知情同意，并且签订知情同意书，同时通过医学伦理委员会的批准。
1.2 纳入标准[7]
①PMD诊断标准参考最新罗马Ⅱ诊断标准；②患者临床表现为功能性便秘；③患者经过肠镜、钡餐检查排除下消化道器质性病变；④获得研究对象的知情同意。
1.3 排除标准[8]
①下消化道器质性病变患者；②既往具有腹部手术病史的患者；③接受检查前服用胃肠动力药物的患者；④具有生物反馈治疗禁忌证的患者。
1.4 肛管动力学参数测定
两组受试者正常饮食直至检查，测前排空粪便。检查时，患者取左侧卧位，屈膝、髋。分别将计算机、测压导管及压力传感器相连接，液压灌注系统打开后设定每侧孔水的灌注速度为0.5 mL/min，再分别打开八通道内第1、2、4、8通道。将测压导管经石蜡油润滑由肛门缓慢插入，待导管刻度至10 cm处，停止使受试者静休3～5 min以适应导管。再用分段外拉法每次移动导管1 cm，分别测定导管深度9～10 cm和至肛缘的压力。将液压灌注测压通道插入肛门括约肌高压区内，从测压仪观看高压图形。外拉测压导管当第8通道先进入高压区后，获取第1个高压图形则为高压带，记录该测压导管在肛门的深度，并将其设为高压带起点，降低外拉速度直到肛缘处高压图形消失，再记录此时导管在肛门的深度，并将其设为高压带终点，这两值之差则为高压带的长度。继续插入导管直至第8通道达到直肠后段，第1、2、4通道处于肛管处，并将其他通道位于肛管内再固定，导管稳定3 min后则检测肛门直肠压力，先记录直肠静息压和肛管静息压，检测方式为测定受检者安静状态下4个通道压力，而8通道压力为直肠静息压，第1、2、4通道压力为肛管静息压，记录5 s/次，共记录3次，取3次记录的8通道压力平均值为直肠静息压，而1、2、4通道中的最大值为肛管静息压；再记录肛门括约肌最大缩窄压，检测方式为受检者先用力做紧缩肛门动作，持续10 s/次，每次间隔为30 s，重复3次，记录4个通道压力，最大值为肛门括约肌最大缩窄压；然后记录静息状态以及力排时肛管高压带长度。
1.5 生物反馈治疗方法
试验组：先向患者详细解释健康排便机制，并耐心讲解治疗方式、过程和目的。向患者讲解直肠测压过程中计算机上位机软件所显示直肠和肛门外括约肌活动情况，使其能够准确识别正常及异常直肠肛门的测压图形，并做自我训练。教会患者做好正确的排便活动，并不断做训练直至可在无计算机软件显示的辅助下正常排便。患者首周1 h/次，1次/d，第2周则2～4 h/周，1个疗程为10～15次。待患者病情好转且会正确排便，可结束门诊治疗，在家中继续治疗15～21 d。
对照组：患者分别于早、晚餐前30 min口服马来酸替加色罗片（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20041667），30 mg/次，治疗4周，若患者发生腹泻或便秘，则使用缓泻剂或止泻剂适度缓解。
1.6 疗效评价标准
显效：治疗后患者的大便次数、形状均恢复正常或其中之一恢复正常；有效：治疗后患者的大便次数、形状虽然未恢复正常，但是有所改善；无效：患者的大便次数、形状均无改善。
1.7 观察指标
比较两组及试验组治疗前后的肛管动力学指标（肛管静息压、直肠静息压、最大缩窄压、静息状态下肛管高压带长度、力排时肛管高压带长度、力排时肛管剩余压）；比较试验组治疗前后的排便情况（腹痛腹胀、排便困难、排便不尽感、每周排便次数）。
1.8 统计学方法
采用SAS 9.1统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组肛管动力学指标比较
试验组的肛管静息压、最大缩窄压均显著低于对照组（P < 0.01），静息状态下肛管高压带长度、力排时肛管高压带长度均显著长于对照组（P < 0.01），力排时肛管剩余压显著高于对照组（P < 0.01）。见表1。
2.2 试验组治疗前后肛管动力学指标比较
治疗后，试验组的肛管静息压、最大缩窄压均显著高于治疗前（P < 0.01），静息状态下肛管高压带长度、力排时肛管高压带长度均显著短于治疗前（P < 0.01），力排时肛管剩余压显著低于治疗前（P < 0.01）。见表2。
2.3 试验组治疗前后排便情况比较
治疗后，试验组的腹痛腹胀、排便困难、排便不尽感发生率显著低于治疗前（P < 0.01），每周排便次数显著多于治疗前（P < 0.01）。见表3。
2.4 试验组临床效果
治疗后，试验组显效34例（35.05%）、有效37例（38.14%）、无效26例（26.80%），其中4例患者半年后出现复发。
3 讨论
便秘作为一种消化系统常见症，具有较高的发病率，并严重干扰患者的正常生活。文献报道称，部分合并严重心脏及心脑血管疾病患者甚至可能因便秘而出现生命意外[9]，而便秘也可致患者出现痔病及肛裂等肛肠疾病，此外，长期便秘则是导致大肠癌一个主要诱因。因此，便秘治疗已经成为当前医学研究的热点之一。便秘发病机制较复杂，致病因素多样，而精神因素、肠道紧张性下降、结肠运动功能失调、药物影响、食物缺乏纤维素和PMD均可诱发该病[10-13]。
在本研究中，笔者通过诊断发现所选病例均为功能性便秘，其与盆底括约肌功能失调及直肠排便反射功能异常具有相关性。研究显示，功能性便秘主要症状表现为排便困难或不尽，可致患者出现耻骨直肠肌功能障碍、直肠膨出及内脱垂和盆底肌痉挛及盆底下凸[14-17]，导致排便时间延长和排便反射降低。PMD亦是诱发功能性便秘的主要诱因之一，其病理生理基础为盆底横纹肌因神经支配或反射异常，主要临床症状表现为排便时盆底肌肉不松弛或反常收缩，导致盆底出口堵塞，患者难以排便。因此，笔者认为可通过分析PMD病理基础，来制订更加合理的治疗方式。
参阅文献可知，肛门直肠测压可有效评估盆底横纹肌功能，能够准确测定盆底内直肠肛门于不同状态下肌肉群的收缩情况、神经感觉活性及顺应性[18]，并可根据测定值全面掌握直肠肛门抑制反射和排便协调性等情况，从而为下一步的诊断和治疗提供参考。在本研究中，笔者分别测定患者肛管静息压、最大缩窄压、肛管高压带长度、力排时肛管高压带长度和力排时肛管剩余压。这是因为肛管静息压可准确反映肛门内括约肌功能[19]；最大缩窄压则反映肛门外括约肌功能和诱导括约松弛神经调节功能；此外，肛管高压带长度和力排时肛管高压带长度在既往研究已经证实与便秘发生具有相关性[20]；力排时肛管剩余压则代表结肠肌传输功能。本研究显示，试验组患者肛管静息压、最大缩窄压均显著低于对照组（P < 0.01），与相关研究结果一致[21]，这表示患者便秘可能与大部分肛管括约肌松弛相关，其静息状态下肛管高压带长度、力排时肛管高压带长度均显著长于对照组，力排时肛管剩余压显著高于对照组（P < 0.01），表明试验组患者结肠慢传输和高压带不能有效缩短。基于此，笔者认为，PMD患者的肛管动力学特征主要表现为排便时肛管括约肌松弛及反向矛盾运动。
生物反馈治疗通过借助专业仪器获取并记录机体器官和组织的生理活动信息，将这部分信息以图像形式让患者清楚感知，再通过促使大脑皮质及下丘脑释放的神经体液发生变化，从而使生理反应得到调整，并产生生物反馈信号[22-24]。本研究中，笔者针对PMD患者肛管动力学特征，采取生物反馈疗法改善其盆底肌功能，结果显示，患者治疗后的腹痛腹胀、排便困难、排便不尽感发生率显著低于治疗前（P < 0.01），每周排便次数显著多于治疗前（P < 0.01），这表明生物反馈治疗PMD诱发的功能性便秘效果较佳，这是因为该疗法使患者在图像显示引导下，对排便时肛门外括约肌收缩做自我收缩，可显著消除肛门内外括约肌矛盾运动，而腹部反馈技术则可增强腹、膈肌功能，增强腹部力量排便的控制力，使治疗后患者效果明显，与相关研究一致[25]。此外，既往研究均未对PMD远期预后进行分析，笔者通过对出院后患者随访发现，仅有4例复发，可见生物反馈治疗效果具有长期性，在其治疗条件下的患者远期预后优秀。
综上所述，PMD患者的肛管动力学指标明显异常，生物反馈治疗可获得较佳效果，复发率较低，值得临床推广。
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（收稿日期：2016-01-17 本文编辑：李亚聪）