[摘要] 目的: 探索术中持续静脉注入利多卡因对瑞芬太尼麻醉后痛觉评分的影响。方法: 选择ASA分级Ⅰ-Ⅱ级拟在全麻下行腹腔镜辅助妇科手术及腹腔镜胆囊切除术(LC)病人80例,随机分为瑞芬太尼复合利多卡因组(R+L组,n=40)和瑞芬太尼组(R组,n=40)。两组基本麻醉诱导和维持方案相同,仅R+L组麻醉诱导含利多卡因1 mg·kg-1和麻醉维持含利多卡因2 mg·min-1。病人清醒后拔管,分别于拔管后5、10、20、30、60 min行疼痛视觉模拟评分(VAS),30 min后如果VAS超过5分,给予舒芬太尼5 μg·次-1,将VAS降至5分以下。记录各组手术时间、瑞芬太尼用量、复苏室内舒芬太尼的用量。结果: 两组病人的手术时间、术中瑞芬太尼用量均无统计学差异(P>0.05)。拔管后5、10、20、30 min R+L组的VAS均显著低于R组(P<0.05),拔管后60 min两组的VAS无统计学差异(P>0.05)。在复苏室内的舒芬太尼用量,R+L组明显低于R组(P<0.05)。结论: 术中持续静脉注入利多卡因可明显降低瑞芬太尼麻醉后的痛觉评分,减少复苏室内舒芬太尼的用量。
[关键词] 麻醉; 利多卡因; 瑞芬太尼; 疼痛视觉模拟评分
[中图分类号] R614.24 [文献标识码] A [文章编号] 1671-7562(2010)04-0403-03
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.04.028
Effect of intravenous lidocaine infusion on pain scores
after remifentanil anesthesia
QIU Xiao-dong, LU Xin-jian, YANG Qin-hua
(Department of Anesthesiology, Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing 210009, China)
[Abstract] Objective: To investigate the effect of intravenous lidocaine infusion on pain scores after remifentanil anesthesia. Methods: Eighty ASA Ⅰ or Ⅱ patients undergoing laparoscopyassisted gynecological operation or laparoscopic cholecystectomy(LC) in general anesthesia were randomly divided into two groups: remifentanil combined lidocaine group(group R+L, n=40) and remifentanil group (group R, n=40). In group R, induction applied with propofol 1 mg·kg-1, sufentanil 0.4 μg·kg-1, vecuronium 0.1 mg·kg-1 intravenous injection, inhaling sevofluane for anesthesia maintaining, adjusting Remis infusion according to blood pressure. In group R+L, the same induction as group R except lidocaine 1 mg·kg-1 bolus and then 2 mg·min-1 intravenous injection during operation. Sevoflurane was ceased inhalation after pneumoperitoneum ended. Remifentanil and lidocaine infusion were stopped at the end of surgery. Postoperative pain was evaluated by visual analog score(VAS) at 5,10,20,30,60 min after extubation. If VAS exceeded 5 in 30 min after extubation, bolus sufentanil 5 μg to decrease VAS<5. Operation duration time, dose of remifentanil and sufentanil used during operation were recorded. Results: There was no significant difference in operation duration time and remifentanil consumption between two groups(P>0.05). VAS was significantly lower in group R+L than in group R at 5, 10, 20, 30 min after extubation(P<0.05), but there was no significant difference between two groups at 60 min after extubation. The consumption of sufentanil in postanesthesia care unit (PACU) was significantly less in group R+L than in group R. Conclusion: Intravenous lidocaine infusion during operation can lower the postoperative pain scores and decrease the consumption of sufentanil in PACU.
[Key words] anesthesia; lidocaine; remifentanil; visual analog score
瑞芬太尼是一种比较理想的麻醉镇痛药,但长时间大剂量使用瑞芬太尼可导致快速的阿片耐受和痛觉过敏[1],增加术后镇痛的难度。有实验发现,非常低浓度的利多卡因即可抑制脊髓背根神经节(DRG)和受损周围神经的异位放电[2],以及通过减少N-甲基D-天冬氨酸(NMDA)受体和神经激肽受体介导的突触后去极化,降低脊髓C纤维活性而减少疼痛信号的转导[3]。我们设想利用利多卡因的这个作用,于麻醉诱导后持续使用治疗剂量的利多卡因直至手术结束,观察是否能改善瑞芬太尼引起的痛觉过敏,降低术后痛觉评分。
1 资料和方法
1.1 一般资料
随机选择ASA分级I~II级,在腹腔镜下行妇科手术及胆囊切除术病人80例,随机分为瑞芬太尼复合利多卡因组(R+L组)和瑞芬太尼组(R组),每组各40例。年龄超过60岁、有长期阿片类药物使用史者排除在外,手术时间意外延长或意外失血过多者终止研究。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方案及清醒后镇痛 两组麻醉诱导:R+L组为利多卡因1 mg·kg-1、异丙酚1 mg·kg-1、维库溴胺0.1 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1静脉注射;R组为异丙酚1 mg·kg-1、维库溴胺0.1 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1静脉注射。两组麻醉维持均为2%七氟醚(2 L·min-1的新鲜气体流量),阿曲库胺4 μg·kg-1·min-1和静脉持续注射瑞芬太尼,瑞芬太尼剂量根据收缩压来调整,维持收缩压不高于或低于其基础水平的20%,R+L组同时持续静脉注射利多卡因2 mg·min-1。气腹结束时停七氟醚,手术结束时停用瑞芬太尼和利多卡因。术后入麻醉后复苏室(PACU),清醒后拔管。拔管后5、10、20、30 min行疼痛程度评分,但不给予镇痛处理,疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)(0~10),0代表没有疼痛感,10代表最难以忍受的疼痛。30 min后如VAS评分在5分及以上,给予舒芬太尼5 μg·次-1,5 min后可重复给予直到VAS评分低于5分。拔管60 min再行VAS评分。
1.2.2 观察指标 观察记录两组病例的手术时间、瑞芬太尼用量、清醒时间和拔管时间,记录拔管后5、10、20、30、60 min的VAS评分以及PACU内舒芬太尼的用量。
1.3 统计学处理
计量资料用x±s表示,使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析,组间比较用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。2 结 果
2.1 两组患者的一般资料
R+L组、R组分别有1例因手术时间意外延长而终止研究,R+L组另有1例术中意外出血而终止研究。两组病例的性别、年龄、体重、ASA分级均无统计学差异(P>0.05),见表1。
2.2 两组患者手术时间、瑞芬太尼用量及清醒时间、拔管时间比较
两组病例的手术时间、术后清醒时间和拔管时间均无统计学差异(P>0.05),术中瑞芬太尼用量两组无统计学差异(P>0.05)。见表2。
2.3 两组拔管后不同时间VAS评分及PACU内舒芬太尼用量的比较
拔管后5、10、20、30 min的VAS评分R+L组均显著低于R组(P<0.01),拔管后60 min的VAS评分两组没有统计学差异(P>0.05)。PACU内的舒芬太尼用量R+L组显著低于R组(P<0.05)。见表3。
3 讨 论
阿片类药物在发挥镇痛作用的同时会引起痛觉过敏,这种阿片类药物引致的痛觉过敏甚至在阿片类药物停用后可持续很长时间。动物实验和临床实验[1,4]均证实大剂量使用阿片类药物之后可出现停药后痛觉过敏现象。超短效阿片类药物瑞芬太尼最容易引起停药后的痛觉过敏。瑞芬太尼引起的痛觉过敏可能与很多机制有关,其中包括瑞芬太尼对中枢NMDA伤害反应系统的激活[5]。有学者发现,小剂量的NMDA拮抗剂氯胺酮可预防这种痛觉过敏[6],证实NMDA受体参与了疼痛增敏过程。
利多卡因作为一种酰胺类局麻药,临床主要用于神经阻滞和抗心律失常。有实验[2,6]发现,利多卡因可抑制DRG和受损周围神经的异位放电,以及通过减少NMDA受体和神经激肽受体介导的突触后去极化,降低脊髓C纤维活性而减少疼痛信号的转导。利多卡因的这种药理学作用提示,利多卡因可能有预防阿片类药物痛觉过敏的作用。本研究在切皮前开始使用利多卡因,并持续到手术结束,证实可以降低瑞芬太尼停药后的VAS痛觉评分,减少在复苏室内对舒芬太尼的需要。
持续静脉注射利多卡因是否会引起蓄积中毒是需要关注的问题。虽然本研究没有进行利多卡因血药浓度的监测,但此前有多位外国学者术中持续静脉注射相似剂量利多卡因后进行了利多卡因血药浓度的监测,均证实利多卡因的血药浓度远低于中毒浓度(5 μg·ml-1)[7-8]。Groudine等[7]给予利多卡因的方案是在诱导前给予负荷量1.5 mg·kg-1,在插管完成后,按 2 mg·min-1(体重小于70 kg者)或3 mg·min-1(体重大于等于70 kg者)的速率持续用至术后1 h,利多卡因血药浓度的波动范围在1.3~3.7 μg·ml-1。Koppert等[8]是在气管插管后开始给药,负荷量也是1.5 mg·kg-1,10 min内用完,然后按1.5 mg·kg-1·h-1的速率持续泵入,至少30 min后开始手术,一直用到术后1 h,用药期间监测利多卡因的平均血药浓度为(1.9±0.7) μg·ml-1。
阿片类药物引致的痛觉过敏在阿片类药物停用后可持续很长时间,而我们观察利多卡因缓解瑞芬太尼使用后的痛觉过敏只在PACU内,因此当利多卡因代谢后是否会重新出现痛觉过敏还需进一步研究。
[参考文献]
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[2] DEVOR M, WALL P D, CATALAN N. Systemic lidocaine silences ectopic neuroma and DRG discharge without blocking nerve conduction[J]. Pain, 1992, 48:261-268.
[3] NAGY I. WOOLF C J. Lignocaine selectively reduces C fibre-evoked neuronal activity in rat spinal cord in vitro by decreasing N-methyl-D-aspartate and neurokinin receptor-mediated post-synaptic depolarizations; implications for the development of novel centrally acting analgesics[J]. Pain, 1996, 64: 59-70.
[4] CELERIER E, RIVAT C, JUN Y, et al. Longlasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine[J]. Anesthesiology, 2000, 92: 465-472.
[5] HAHNENKAMP K, NOLLET J, van AKEN H K, et al. Remifentanil directly activates human NmethylDaspartate receptors expressed in Xenopus laevis ooeytes[J]. Anesthesiology, 2004, 100: 1531-1537.[6] LAULIN J P, MAURETTE P, CORCUF J B, et al. The role of ketamine in preventing fentanyl-induced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance[J]. Anesth Analg, 2002, 94: 1263-1269.[7] GROUDINE S B, FISHER H A, KAUFMAN R P Jr, et al. Intravenous lidocaine speeds the return of bowel function, decreases postoperative pain, and shortens hospital stay in patients undergoing radical retropubic prostatectomy[J]. Anesth Analg, 1998, 86: 235-239.
[8] KOPPERT W, OSTERMEIER N, SITTL R, et al. Low-dose lidocaine reduces secondary hyperalgesia by a central mode of action[J]. Pain, 2000, 85: 217-224.