摘要目的：探讨输尿管镜在肾窦内肾盂切开取石治疗复杂形肾结石的临床应用价值。方法：14例复杂形肾结石患者，先行肾窦内肾盂切开取石，直视下或用取石钳尽量取出肾盂、肾盏结石，然后输尿管镜配合碎石机击碎残石。结果：肾窦内肾盂切开取石+输尿管镜下碎石术均获得成功。手术时间127～245分钟，术中出血量50～300ml。11例结石一次性取尽，2例残留小结石自行排出，1例残留结石经ESWL治疗后排出。术中肾盂撕裂2例，术后腹胀4例，发热3例。无大出血、胸膜损伤、肠道损伤、肾蒂损伤、肾周感染、继发性高血压等并发症发生。结论：肾窦内肾盂切开取石+输尿管镜下碎石术治疗复杂形肾结石具有创伤小，并发症少等优点。
关键词肾结石输尿管镜碎石术肾盂切开取石术
2008年2月～2009年2月采用肾窦内肾盂切开取石+输尿管镜下碎石治疗复杂肾结石患者14例，均获成功，报告如下。
资料与方法
本组患者14例，男9例，女5例；年龄21～62岁，平均48.3岁；有腰部疼痛不适、血尿、反复发热、肾区叩击痛之一临床表现13例，无明显临床表现1例；病程8个月～3年，平均1.8年。经B超、腹部平片、静脉尿路造影或CT确诊肾结石，其中伴高血压2例，冠心病1例，糖尿病2例，肺心病1例。
方法：采用肾窦内肾盂切开取石方法和输尿管镜下碎石方法。
结果
本组肾窦内肾盂切开取石+输尿管镜下碎石术均获得成功。手术时间127～245分钟，平均163分钟。术中出血量50～300ml，平均90ml，无并发症发生。术后住院期间复查腹部平片，11例结石一次性取尽，2例残留小结石，结石直径＜0.4cm，分别于术后1个月和1.5个月自行排出，1例残留大小0.7cm×0.9cm，经ESWL治疗后排出。术后住院5～9天，平均7.4天。随访3～6个月，复查KUB+IVU示均无结石残留，原肾积水明显消退，血肌酐正常。
讨论
肾结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀。边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。肾结石是尿石症的一种，多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多，中国科学院肾病检测研究所认为，维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。冬季天气寒冷，人的尿量增多，已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动，此时引起肾绞痛症状。所以，肾结石常为“夏季形成冬季发病”。肾结石多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。
本组病例取石率高，无严重并发症发生。通过临床总结，体会如下：①肾窦内肾盂切开取石时，尽量取出更多的结石，能节省内镜下碎石时间并降低取石难度。②鹿角形结石，直视下用碎石机将1个或2个鹿角的颈部打断，便可取出大部分结石，位于肾大盏或肾小盏内的残余鹿角，在输尿管镜下碎石将其击碎。③输尿管镜下碎石时，镜鞘活动度较大，助手应把持内镜头端，可避免镜鞘从结石部位有较大的移位，并可避免撬伤肾实质或撕裂肾盂。本组无撬伤肾实质病例，2例肾盂撕裂，是由于取石角度较大，镜鞘撕裂肾盂。④充分游离肾脏和肾窦，用1根小红尿管绕过肾脏并托起肾盂［1］，可降低输尿管硬镜碎石时与肾盏的成角。输尿管硬镜碎石往往较难到达肾下极残余结石部位，充分游离肾窦后，在肾下盏后壁纵行剥开，便可进入残余结石部位。⑤肾周铺垫纱布，碎石后用高压水冲出肾盂、肾盏内的碎石。铺垫好纱布一方面可减少盐水渗入腹腔，另一方面可防止碎石掉落在肾脏周围组织上。
肾窦内肾盂切开取石+输尿管镜下碎石术治疗复杂形肾结石具有创伤小，并发症少等优点，尤其适用于肾功能受损或孤立肾复杂形肾结石以及轻度肾积水或不积水的复杂形肾结石患者。
参考文献
1李进,杨罗艳,吴洪涛,等.肾实质切开取石与肾盂切开气压弹道碎石术治疗无萎缩肾巨大肾结石疗效比较.中国现代手术学杂志,2008,12(1):70-71.