摘要：功能性便秘是婴幼儿常见疾病之一，发病率较高，可导致婴幼儿腹部胀痛，食欲减退，毒素积聚。毒素长时间积聚体内，影响正常新陈代谢，常表现营养不良，免疫系统功能下降，婴幼儿易致病，因此治疗功能性便秘，是提高婴幼儿免疫功能，预防疾病的重要方法之一。婴幼儿功能性便秘仅仅依靠药物是不够的，需要从饮食、生活习惯等多方面干预。
关键词：功能性便秘；饮食；行为习惯
功能性便秘是婴幼儿常见疾病之一，受饮食、生活习惯、年龄、地域等多种因素影响而发病，发病率较高。功能性便秘可导致婴幼儿腹部胀痛，食欲减退，毒素积聚。毒素长时间积聚体内，影响正常新陈代谢，常表现营养不良，免疫系统功能下降，婴幼儿易致病；同时婴幼儿在一些疾病过程中，或在疾病愈后，由于饮食改变和消化系统功能的异常，常发生功能性便秘，从而形成一种恶性循环[1]。因此治疗功能性便秘，是提高婴幼儿免疫功能，预防疾病的重要方法之一。
现国内多以2006年美国修订的功能性胃肠疾病 （FGIDs）罗马Ⅲ诊断标准作为婴幼儿功能性便秘诊断的依据[2-3]，并以排除器质性疾病为前提。其针对4岁以下婴幼儿的罗马Ⅲ标准中所列出的症状包括：①排便2次或少于2次/w；②在自己能控制排便后，至少有1次/w失禁发作；③有大便潴留病史；④有排便疼痛和费力史；⑤直肠内存在大量粪便团块；⑥粪便的最大直径曾经堵塞过厕所。至少出现以上症状中的2条，并且病程达1个月者，方可诊断为婴幼儿功能性便秘。罗马Ⅲ标准亦提出婴幼儿功能性便秘的治疗原则：①使家长正确认知婴幼儿功能性便秘。婴幼儿功能性便秘不是通常人们所说的疾病，其可安全有效治疗，无危险性，但需要一定时间，应对治疗有信心；②让家长了解婴幼儿生长发育特点，停止幼儿期排便训练直至排便疼痛的恐惧消失，对27月龄前幼儿进行排便训练无益；③及时清除直肠内的粪便嵌塞，可服用非刺激性泻剂，软化粪便直至粪块排出；④治疗的关键在于保证无痛性排便，直至婴幼儿感觉排便能舒适并同意进行排便训练。具体的方法包括，合理饮食饮水、运动，以及必要的药物治疗。
1调整饮食结构
随着人们生活水平的提高，部分家长认为越精细的、越高蛋白的食物对孩子越好，但这个认知是不完全的。临床上追问喂养史，许多功能性便秘的幼儿家长自述平日幼儿多食鱼虾海鲜，肉类、水果、奶类等，而忽视谷物类及富含粗纤维的食物的摄入。这种由于辅食添加不当引起的婴幼儿便秘，在门诊中比例越来越大。邓丽娟[4]等调查中亦认为，婴幼儿功能性便秘的发生是多因素共同作用机体而产生的，辅食添加不当，过多的添加高蛋白、高钙饮食、饮水少、蔬菜摄入量少均易引起便秘。
人工喂养的小婴儿，可以选择配方奶粉，由于配方奶粉中的营养成分接近母乳，在不能进行母乳喂养时，可作为优先选择的乳类来源。小部分婴儿在应用配方奶粉后出现消化不良或湿疹等症状，可选择部分水解或完全水解奶粉，部分水解或完全水解奶粉中细化的蛋白质，改善了蛋白质的分解和吸收，同时细化了粪块，改善便秘症状。人工喂养鲜牛乳，由于牛乳中酪蛋白和钙含量都比母乳多，酪蛋白在胃中形成较大凝块，脂肪滴大，小婴儿此时缺乏脂肪酶，较难消化，故容易引起便秘。此时需要添加碳水化合物如糖米粉等来增加小儿肠内发酵过程。例如牛乳中糖的浓度可增加至8%，即100 ml奶中加糖8 g[5]。
婴儿4～6个月时，唾液腺逐渐发育完全，此时体内贮存铁消耗殆尽，母乳中营养不能完全满足婴儿生长发育所需要，应逐渐添加辅食。辅食添加过早，婴儿不易消化吸收，且因为辅食的添加，影响正常乳类的摄入，进而影响消化系统功能，造成营养不良。辅食首先选择含铁米粉或谷物类，其次为蔬菜水果。遵循从少到多，从稀到稠，从细到粗，从一种到多种的原则。米粉及谷类食物的添加很重要，不但可以补充婴儿此时需要的铁，同时补充碳水化合物，并因其产生的食物残渣，可对粪质产生影响，有利于婴儿排便，这一规律对婴幼儿都适用。多食用主食，是临床上对婴幼儿便秘的饮食调整中最为重要的一环。其次，需引起注意的一点，水果可以补充婴儿所需的维生素，矿物质营养，软化粪便。但添加水果时，也要注意水果的种类，及每日摄入量。一些水果性寒凉，在秋冬季不宜食用，不宜过量多食。临床观察，发现多食这些寒凉水果的婴幼儿脾胃较弱，且易感其他疾病。Roma等[6]发现，食物中纤维素含量是影响便秘患病率的一个独立因素。低渣低纤维素可使粪便量明显减少。饮食纤维中的戊糖具有很强吸水性，可导致大便量增多，体积增加，有效刺激肠道，内括约肌松弛幅度增大而快，粪便停留时间缩短，促进排便。
进入幼儿期，饮食从以乳类为主过渡到半固体、固体饮食。乳类在400～500 ml/d左右。部分幼儿因婴儿期咀嚼训练少，而不愿咀嚼食物，或对乳类依赖，在家长溺爱下，仍以乳类为主要食物，这不仅使得幼儿每日营养摄入不足，更使得碳水化合物及饮食纤维攝入不足，从而引起便秘。故此期幼儿逐渐每日膳食以非乳类为主，按蛋白质、脂肪、碳水化合物10%～15%、30%～35%、50%～60%的比例合理选择膳食，并注意在此期建立良好的饮食习惯。因乳类食入减少，液体吸收减少，要注意幼儿每日饮水。Robson等[7]发现液体摄入量少是便秘独立的影响因素。
2正确行为习惯和适当局部刺激
养成定时排便的好习惯，良好的排便习惯是治疗便秘的必要条件。家长从幼儿起就一定要培养定时排便的习惯，依据每个幼儿自身排便规律，或是早上或是晚上。每日在固定排便时间，可轻揉婴幼儿腹部或按揉肛门，给予适当局部刺激，使其产生便意，辅助建立。有部分婴幼儿便秘与其腹肌的软弱无力有关，锻炼，定时抚触婴儿腹部，增强腹部肌力有助于排便；鼓励幼儿多参加特别是增加腹肌的锻炼，如辅助幼儿仰卧起坐，鼓励幼儿做下蹲起立操。
适当运动能促进肠道运动，是缓解便秘的重要手段[8]。应针对每例便秘婴幼儿，通过病史了解其活动量，予以具体指导。鼓励幼儿多活动，应保持1 h/d以上的运动量较大的活动时间 [9]。
3小儿推拿
小儿推拿中医外治法之一，历史悠久，具有操作简便，过程无痛苦，小儿易合作，而效果显著等特点。其临床应用广泛，对其临床研究较多。具体操作前先辨虚实，按辩证选经取穴。亢弘扬[10]等认为推大肠，退六腑，磨腹，推尾椎，揉鱼尾，揉足三里，实秘患者加清胃经，揉天枢；虚秘患者加揉掐上马，补脾经，捏脊。陈红蕾等[11]认为实证便秘用退六腑，清大肠，清胃经，按揉膊阳池，摩腹，揉天枢，推下七节骨，揉肺俞，揉龟尾，诸穴合用，有泻热通便、理气消积之功。实热便秘者，加打马过天河；食积便秘者，加运板门、掐四横纹。虚证便秘用补脾经，推上三关，揉上马，揉足三里，捏脊，5穴合清大肠，按揉膊阳池、揉龟尾，共凑健脾益气养血，滋阴润燥通便之功；研究结果显示总有效率达97.37%。
4药物治疗
婴幼儿功能性便秘应以调整饮食治疗为主，宜少使用药物治疗。只有在非药物治疗疗效不佳，或在调整饮食治疗起效前为保证大便通畅，减少毒素吸收，才选择合适的药物加以辅助治疗。
4.1微生态调节药物 许多学者研究发现，婴幼儿肠内分解蛋白质的细菌比发酵菌多，导致肠内容物发酵少，大便呈碱性。因而使得大便干燥而不易排出。刘丹[12]等采用金双歧治疗婴幼儿功能性便秘，取得良好疗效。王晓丽[13]等金双歧与乳果糖协同治疗亦疗效显著。金双歧等菌类药物在肠道内可产生大量的乳酸、乙酸降低肠道pH值，中和大便的碱性，使大便软化，同时还可刺激肠管正常蠕动，缩短大便在肠腔内的停留时间，使粪便不断地推向肛门，促进排便从而缓解便秘。乳酸菌能抑制腐败菌的生长，减少毒素吸收，缓解功能性便秘所致的腹痛、腹胀等症状[14]。
4.2缓泻剂或润滑剂 患儿长时间未排便，为减少体内毒素堆积，维持新陈代谢，可适当使用缓泻药物。临床上常用的包括开塞露，乳果糖，聚乙二醇等。特别注意的是此类药物小儿不宜长时间应用，长时间的应用可能导致肛门括约肌松弛，改变肠腔内环境，不宜建立排便规律，长期应用易产生依赖性。聚乙二醇属于容积性泻剂，乳果糖属于渗透性泻剂。王宝西等[8]认为，容积性泻剂不被人体吸收，进入肠道吸水后形成柔软的凝胶，可降低粪便硬度，有利排便。与渗透性泻剂（如乳果糖）相比，聚乙二醇的疗效、不良反应及婴幼儿的接受度均有一定优势 [15-16]。
4.3中医中药 中医学认为小儿乃稚阴稚阳之体，脾胃运化功能薄弱，饮食不调导致热积肠腑，或外感之邪入里化热，热结便秘，为实秘；热伤阴液，津亏肠燥，肠道失于濡润，传导无力而便秘，为虚秘，久食寒凉，伤及脾胃，运化传导无力所致便秘亦为虚秘。治疗时应首辨虚实，寒热。《景岳全书·秘结》主张宗仲景将便秘分为阴结、阳结两类，有火是阳结，无火是阴结。这种分类方式在婴幼儿功能性便秘的辩证中较为适用。因功能性便秘而小儿病程长达1个月以上，此时幼儿多已伤津液，具体证型的确定多看有无热证表现及虚、实证的严重程度。科室临床上以热证为主的便秘，尤其伴有表症者，通常选用中成药小儿豉翘颗粒，清热导滞[17]；以虚证无热的便秘，气阴亏虚小儿，选用中成药槐杞黄颗粒，可益气养阴，补肾健脾通便。也有一些医家选取中药汤剂治疗。张永春等[18]自拟通便汤，以养阴润燥、健脾消积为基本治则。方用白芍10 g、炙甘草6 g、生白术10 g、枳实 6 g、桃仁10 g、肉苁蓉10 g、火麻仁10 g，余随症加减。
总之，功能性便秘的诊断和治疗是一项综合性工作，需要系统化和规范化进行，及时诊断及合理治疗有赖于对其正确认识，是当前儿科医师必须高度重视的临床课题。目前，国内对于婴幼儿功能性便秘有待进一步行多中心、大样本的随机对照研究，获得更多的循证医学证据，最终制定适合于我国婴幼儿功能性便秘的诊断及治疗方案。
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编辑/高章利