[摘要]目的：观察改良复合树脂联合根管钉法修复中重度磨牙缺损的临床疗效。方法：收集中重度缺损的磨牙120颗，60颗采用铸造金属桩核冠修复，60颗采用改良复合树脂联合根管钉法修复，修复完成后1年进行回访观察。结果：改良复合树脂联合根管钉修复组成功率为96.6%，铸造金属桩核冠组成功率为98.3%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：改良复合树脂联合根管钉法用于修复中重度缺损磨牙效果良好，具有费用低，疗程短的优点。但由于本研究观察期较短，远期效果有待进一步观察。
[关键词]改良复合树脂联合根管钉法；铸造金属桩核冠；中重度磨牙缺损
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）05-0408-03
Clinical evaluation of improved method with composite resin andcanal pin restoration in the seriously damaged molar
GONG Ren-guo,QUE Jia-jia,WEI Wei,SONG Xu,XIAO Hai-ying,LI Zhuo-jun,LUO Chun-rui
(Deptment of Stomatology, The Hospital Affiliated to Panzhihua University, Panzhihua 617000,Sichuan China)
Abstract: ObjectiveTo evaluate the clinical effect of improved method with composite resin andcanal pin restoration in the seriously damaged molar. Methods60 teeth were restored with cast metal post and core crown and 60 teeth with improved method with composite resin and canal pin. The recall were done 1 year later. ResultsThe success rate of improved method with composite resin and canal pin group was 96.6%, while the cast metal post and core crown group was 98.3%.There was no obvious difference between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Improved method with composite resin and canal pin provides the dentist with another treatment choice for the seriously damaged molar, but longer time observation of restoration is necessary.
Key words:improved method with composite resin and canal pin;cast metal post and core crown;seriously damaged molar磨牙因龋坏或外伤造成患牙中重度牙体缺损时，为避免咀嚼时牙齿发生纵折，临床常采用根管治疗后桩核加全冠或嵌体进行修复[1]。但这种修复方法技术要求高、疗程长、费用高，磨除牙体组织较多，有时难以被患者接受[2]。随着树脂粘结系统和复合树脂材料性能的不断改善，复合树脂已成为磨牙主要的修复材料[3]。传统的复合树脂联合根管钉修复中重度磨牙缺损容易出现牙-修复体界面折裂的问题，本研究对传统的复合树脂修复方法进行了改良，并与铸造金属桩核冠的修复效果进行对比。为临床磨牙严重牙体缺损修复提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料：收集2011年9月～2012年9月在我科门诊就诊并接受治疗的磨牙中重度缺损的患者为研究对象。纳入标准：①因牙髓炎或根尖周炎需行根管治疗的单个磨牙，未经治疗；②牙体缺损为Nagasiri分型的Ⅲ或Ⅳ型[4]；③牙根有足够的长度和粗度，根尖无明显暗影，牙根吸收＜2/3；④未用作固定或活动修复的基牙。排除标准：①磨牙中重度缺损，无牙髓炎及根尖周炎症状不需做根管治疗的患牙；②伴明显根尖暗影的患牙；③伴明显牙周疾病的患牙；④窝洞洞缘在龈下深度超过2mm。共收集120例（男55例，女65例），年龄18～63岁。120例患者根据不同的修复方法随机分成两组，对照组采用铸造金属桩核冠修复60例（男25例，女，35例），年龄18～61岁，平均38岁，实验组采用复合树脂联合根管钉修复60例（男30例，女30例），年龄19～63，平均39岁。
1.2诊断标准：参照Nagasiri的牙体缺损分型标准，依冠部牙体组织的多少，将磨牙牙体缺损分为以下4型：Ⅰ型：去除的牙体组织相当于牙合面洞，四壁均保存，且厚度不小于2mm；Ⅱ型：去除的牙体组织相当于邻牙合面洞，洞壁厚度不小于2mm；Ⅲ型：去除的牙体组织相当于邻牙合面洞，洞壁厚度小于2mm；Ⅳ型：冠部剩余牙体组织少于3个壁。
1.3材料：Led光固化灯（台湾雅登)，钛合金磨牙用根管钉（法国安多健公司），3M Filtek Z350树脂、3M P60磨牙树脂/全酸蚀粘结剂single bond、3M玻璃离子水门汀（3M公司，美国），OmniMatrix成形带（美国皓齿），35%磷酸凝胶（美国皓齿），Silagum硅橡胶印模材料（DMG公司，德国），超硬石膏（Dentsply公司，德国），铸造金属桩核冠（委托成都口口义齿加工中心制作）。
1.4方法：对患牙进行完善的根管治疗，尽量保留牙体组织。根充后X线片显示各根管根充完善，根充密合。观察1～2周无疼痛不适。
实验组采用改良复合树脂联合根管钉法修复：①残留牙冠预备，去尽龋坏组织，根据正常情况下对牙合的情况，预备出与对牙合面较均匀的间隙，功能尖磨除量应有1.5mm，非功能尖磨除1mm，同时使点、线角圆钝；②根据患牙拍摄的X线片中牙根的直径、形态和方向，选择根管钉的数目和类型。根据牙根直径，确定桩钉直径为牙根直径的1/3，选择相应规格的根管预备钻针按根管方向进行钉道预备。钉道长度应达根长的2/3或弯曲根管到达根管弯曲处，根尖充填材料至少保留3mm以上。根管钉的数目视剩余牙体量、牙根数及根的固位要求决定，一般1～2根。预备后选择直径贴合且螺纹部分能完全进入根管的根管钉，棉卷隔湿，干燥，使用手动工具将沾有适量调好的玻璃离子水门汀的根管钉旋入根管；③根据邻牙的颜色，选用合适色度的复合树脂；④35%磷酸凝胶酸蚀残余牙釉质30s，冲洗吹干后涂布粘结剂，光照10s，上OmniMatrix成形带，再用光固化复合树脂分层充填并光照固化，恢复牙体形态：先用3M Filtek Z350完成修复体的主体部分，牙合方2mm用3M P60完成充填；⑤打磨抛光。
对照组采用铸造金属桩核冠修复：根分叉不大者采用整体铸造桩核，选择直径最大的上颌磨牙的腭侧根管、下颌磨牙的远中根管作为主桩，其他根管为辅桩来制作桩核，主桩预备至根长2/3～3/4，而辅桩只需2～3 mm 即可；根分叉大者采用分瓣铸造桩核，预备至根长2/3～3/4。预备后采用硅橡胶制取印模,口外制作钛合金桩核。试戴后粘固,牙体预备,再用硅橡胶取模,全冠修复。
1.5治愈标准：成功：牙体和修复体完好无缺损，无松动脱落，X线片示无根折或根尖阴影，无自发痛或咬合异常。失败：修复体部分或全部松动脱落，修复牙折断，桩核折断，X线片示根折或根尖阴影，有自发痛或咬合异常，有上述情况之一判断为失败。
1.6统计学分析：采用SPSS13.0软件进行统计学分析。年龄、性别、牙位、分型的均衡性检验采用χ2检验，两组修复体复查结果的比较采用确切概率法(Fisher"s exact test)检验。检验标准α=0.05。
2结果
对所有患者在治疗前、治疗完成后即刻、治疗完成后1年进行口腔临床检查及X线片检查并记录，由2位未参与本研究设计的经标准化一致性检验的口腔医生完成（Kappa值=0.89）。对患者的年龄、性别、分型进行均衡性检验，结果显示无明显差异（P＞0.05，见表1）。
患者在修复后1年时复诊，效果评价依据临床检查及X线片检查结果进行判断。实验组脱访1例，其余59例中成功57例，失败2例，其中1例发生修复体松脱，1例发生修复体部分脱落，成功率为96.6%；对照组脱访2例，其余58例成功57例，失败1例，发生金属桩核脱落，成功率为98.3%。两组结果间的差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。
3讨论
随着树脂粘结系统和复合树脂材料性能的不断改善，复合树脂用于磨牙直接粘结修复的效果有了显著提高。但传统的复合树脂联合根管钉修复磨牙中重度缺损容易出现牙-修复体界面折裂的问题。为解决这一问题，本研究对传统的复合树脂修复方法进行了改良，根据高嵌体的原理[5]，在修复前牙体预备时，在残留牙体组织处根据正常情况下对牙合的情况，预备出与对牙合面较均匀的间隙，使修复体牙合面成为一个整体，以降低牙-修复体界面折裂的几率。牙冠修复时修复体的主体部分选用抗挠曲强度性能较好的前后牙通用树脂（3M Filtek Z350树脂），在磨损大的牙合面采用耐磨性能好的磨牙树脂（3M P60磨牙树脂）充填。
本研究中两组病例在年龄、性别、牙位、牙体缺损度等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有较好的可比性。临床研究结果显示，改良复合树脂联合根管钉修复磨牙中重度缺损与铸造金属桩核冠的修复效果间的差异无统计学意义（P＞0.05），表明改良复合树脂联合根管钉法是一种可行的中重度缺损磨牙修复方式，具有费用低，疗程短的特点，易于被患者接受，适于在临床推广。
铸造金属桩核冠组中出现1例失败病例，经分析为铸造金属桩核长度过短，导致固位力不足所致。改良复合树脂联合根管钉组中出现2例失败病例，1例经分析可能为牙体制备时未去净龋坏组织，出现继发龋所致；另1例发生修复体部分脱落，可能与功能尖牙体磨除量不足致修复体折裂有关。故修复时应注意去净龋坏组织，防止继发龋产生，在牙体预备时一定要按要求制备残留的牙体组织。
[参考文献]
[1]Fedorowicz Z,Carter B,de Souza R F,et al.Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root filled teeth[J].status and date: New,published in, 2012,(5)1-25.
[2]Cohen S, Hargreaves KM. Pathways of the Pulp. 9th Edition[M].St Louis: Mosby,2009.
[3]王租华.复合树脂直接粘结修复V.磨牙直接粘结修复[J].中华口腔医学杂志,2008,43(11):697-699.
[4]NagasiriR,Chitmongkolsuk S.Long-term survivalofendodonti cally treatedmolarswithout crown coverage: a retrospective cohort study [J].JProsthetDent,2005,93(2):164-170.
[5]马轩祥.口腔修复学[M].5版北京：人民卫生出版社，2004:84.
[收稿日期]2014-01-07[修回日期]2014-02-10
编辑/何志斌
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