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i):jب'!b!m6^٨ky"https://www.qianxianchina.com/k/zongjie/" target="_blank" class="keylink">总结，并对存在的问题予以分析、提出建议，期望该模式得到更多医院的推广和改进应用。
1 可行性论证和寻求医保政策保障支持
1.1 实效性分析
就医患者爆满、床位极度紧张正是当前大型公立医院面临的普遍性问题和突出矛盾。专业科室病房过于拥挤不仅降低了医疗服务质量，同时显著增加医院感染和纠纷隐患。预约手术服务模式的核心是缩短术前等待时间，从而降低平均住院日，通过加快周转提升病床使用效率，对于医院提升医疗服务效率和缓解病房床位紧张的矛盾有很强的针对性和实用价值。
1.2 沟通协商取得医保和新农合政策支持
推行预约手术最大的障碍就是术前检查评估产生的门诊费用不符合原有政策，未纳入基本医疗报销范围。为此，该院积极与当地医保经办机构沟通协商，阐明预入院期间术前检查评估费用与传统的住院后术前检查评估性质完全相同，只是发生时间存在先后；同时提出了合理监管和限制措施，打消经办机构对于可能出现检查滥用的顾虑；另外，住院日期的缩短在一定程度上会降低人均住院费用，也有利于医保费用控制。最终，预约手术模式取得了该市各级医保经办机构和新农合管理中心的认同，接下来的具体费用结算流程优化调整工作也得到了他们的大力支持。
2 监管制度和运行流程确立
2.1 制定规范降低退出率和防止滥用检查
建立较完善的管理制度控制费用增长、防止滥开检查项目、防止过多中途退出引发费用纠纷、方便费用结算是十分必要的，也是争取医保政策支持的前提。医疗质量管理部门首先确定预约手术的适应证，并限定术前检查评估的项目范围。符合条件的患者在门诊按照医生要求逐一进行术前评估的各项检查。术前评估完成符合手术者确定手术日期，并要求患者于手术前1 d或当天办理正式入院手续。不符合手术或预期未办理正式入院者将退出预入院状态转为门诊费用，由患者自行负担。
2.2 建立方便、快捷的费用结算流程
主管医生初步判定符合预约手术条件的患者办理预入院手续，包括建立账号和缴纳预交款。评估确定手术系统导入成为正式入院，术前评估检查医嘱和费用自动计入住院费用。待到患者出院，一次性予以费用上传、审核、结算和申报，完成即时结报。整个费用结算流程不需要手工退费和重新记费等繁琐流程，杜绝人为修改可能，确保了数据的及时、准确，最大程度方便患者3]。
3 结果
统计2015年1月—2016年12月该院推行预约手术模式2年的数据，共计完成1 910例，涵盖普外科、眼科、骨科、心胸外科、妇科、耳鼻喉头颈外科、乳腺外科、泌尿外科等10余个外科专业，包含腹腔镜胆囊手术、疝修补、白内障晶体植入、玻璃体切除、腹腔镜妇科手术、关节镜手术、内固定取出、甲状腺切除术、关节置换等20余个手术类别。患者年龄从2～90岁，平均年龄56岁；住院日从1～34 d，平均6 d；平均术前等待时间1.8 d。
退出预约手术模式的患者共计16例，其中患者主动放弃9例，评估后不符合手术指征7例。
综合分析以上数据，在床位周转次数方面，2014年到2016年胃肠甲状腺外科、肝胆外科、耳鼻咽喉外科均有增加，实施预约手术模式以来2016年与2014年相比胃肠甲状腺外科年床位周转率提高3.2%，肝胆外科年床位周转率提高22.9%，耳鼻喉科外科年床位周转率提高22%，见表1。
同样以上述3科室为例，在住院时间方面，胃肠甲状腺外科、肝胆外科、耳鼻咽喉外科的平均住院日、术前人均住院日、预约手术患者术前人均住院日均有明显下降，分别见表2、表3、表4，实施预约手术模式以来2016年与2014年相比胃肠甲状腺外科患者平均住院日减少24.8%，肝胆外科患者平均住院日减少14.9%，耳鼻喉科外科患者平均住院日减少24.6%。
综合全院胆囊结石伴慢性胆囊炎手术患者情况，采取预约手术模式后2016年与采取预约手术模式前2014年比较，胆囊结石伴慢性胆囊炎手术患者平均住院日减少44.0%，人均住院费用减少6.8%，见表5。
4 讨论
该院推行的预约手术模式着重强调缩短术前等待时间和住院日，以该院胃肠血管外科、肝胆外科、耳鼻咽喉外科为例，见表1，自2015年实行预约手术模式以来，平均住院日、术前人均住院日，均有所下降，预约手术患者术前人均住院日明显低于科室术前人均住院日。以往胃肠血管外科、肝胆外科、耳鼻咽喉外科等专业许多择期或限期手术常常需要3～5 d（部分可能更长）的术前检查评估时间，且均是住院病房进行，术前等待时间较长。经过充分调查、评估，该院将没有必要住院进行的术前检查评估改为门诊限期完成，评估后从正式住院到实施手术的等待时间绝大多数控制在24 h以内，平均住院时间也就减少了2～3 d。平均住院时间减少，使床位周转次数提高，见表2，其中耳鼻咽喉外科床位周转次数2014年54次，到2016年达到65.9次，提高24.6%。
其次，预约手术与日间手术最大的区别是不强求24小时内出院，这在客观上就扩大了预约手术可行的专业科室和手术类别，需要较长时間术后恢复和评估的二类切口和较大手术等均可实施。数据分析显示，关节置换、椎间盘突出、甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤、妇科肿瘤占据了全部预约手术的近40%。
在费用控制方面，首先预入院仅有缴费、计费功能，不会发生床位费、诊查费和护理费，平均住院时间的明显缩短可直接降低上述费用；以胆囊结石伴慢性胆囊炎患者2014—2017年人均住院费用为例（表3），自2015年开展预约手术模式以来，人均住院日、术前住院日、人均住院费用逐年下降，2016人均住院费用较2014年人均住院费用下降6.8%，体现了预约手术模式在一定程度上有利于降低医疗费用。
目前预约手术推行工作还存在不足：其一是德阳市以外的异地参保患者因政策不认同、标准不一致无法推行，也无法实现异地联网结算；其二是对预约期间的术前评估检查项目的必要性、合理性认定缺乏权威判定，存在少部分大包围、不合理检查情况；其三是临床医生与患者沟通不充分导致临时取消手术[4]。
5 结语
综上所述，预约手术明显提高了病床使用效率，明显缓解了医院床位紧张、患者住院难的突出矛盾，也一定程度上减少医保基金的支出，是“医、保、患”三方共赢服务模式，尤其在地市级公立医院、中心医院面对人满为患的现实情况下，非常有益。在基本医疗保险推进全省、全国异地联网实时结算的大背景下，呼吁省、市乃至国家层面的医保经办机构统一认识、统一医保政策支持、统一预约手术模式网络结算流程设置，切实解决瓶颈问题，才能真正促进该模式的顺利推广。
[参考文献]
[1] 白雪.中外日间手术发展对比研究与展望[J].中国医院管理，2014，34（5）：35-37.
[2] 戴燕.华西医院日间手术服务模式的构建[J].四川医学，2013（7）：1124-1126.
[3] 池永华.信息化在医保管理中的应用[J].硅谷，2013（1）.
[4] 于弘.某医院预约手术临时变化因素与手术风险分析[J].解放军医院管理杂志，2016，23（2）：126-128.
（收稿日期：2017-00-00）