（四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻咽喉科四川成都610072）
摘要：目的总结小儿气管切开术后常见并发症的预防和护理特点。方法通过对我院1992年1月至2012年1月我院33例小儿行气管切开术的临床资料，总结性分析其护理经验。结果33例中23例原发病治愈后顺利拔管, 5例小儿(包括复发性喉乳头状瘤患儿4例、喉结核1例)带管出院，5例因原发病及严重并发症死亡。并发症包括术中急性左心衰伴肺水肿4例,气胸及纵膈气肿2例,皮下气肿3例,术中窒息1例。结论小儿气管切开术的并发症发生率高，有效的气道管理和加强护理在预防及治疗其并发症中起非常重要的作用。
关键词:儿童；护理；气管切开术；并发症
Abstract：Objective to summarize the prevention and nursing of complications after tracheotomy in children.MethodsTo analyse the nursing experience of 33 cases of tracheotomy in children from Jan.1992 to Jan. 2012 in our hospital. Results 23 of these 33 cases were successfully decannulated after their primary disease were cured; 5 cases (4 cases of recurrent laryngeal papilloma and 1 case of laryngeal tuberculosis) were discharged with tracheotomy tube; 5 patients died of the primary disease or severe complications; complications included intraoperative acute left heart failure with pulmonary edema in 4 cases, pneumothorax and pneumomediastinum in 2 cases, subcutaneous emphysema in 3 cases, intraoperative asphyxia in 1 cases. ConclusionIncidence rate of complications in tracheostomy in children is high; effective airway management and intensive nursing play an important role in the prevention and treatment of pediatric tracheostomy complications.
Key words：Children;Nursing;Tracheotomy;Complications
中图分类号:R473.72文献标识码:A文章编号:1004-4949(2013)05-01-02 三千多年前的古埃及和古印度医书上已有气管切开的记载。与成人气管切开术相比，小儿气管切开手术并发症及死亡率高［1,2］，小儿气管切开手术效果的好坏与术后护理管理有着密切关系［3］。通过对我院1992年1月至2012年1月收治的33例小儿行气管切开术的资料分析，总结其护理经验，现报道如下。
1临床资料
33例患儿，年龄9月～9岁。其中9月～1岁婴儿6例，1岁～3岁幼儿15例，3岁～9岁儿童12例。男性24例，女性9例，男：女为2.67:1。原发病中11例喉乳头状瘤，8例烧烫伤，7例气管异物，2例呼吸衰竭伴下呼吸道分泌物潴留，1例急性喉炎，1例喉结核，1例咽后壁脓肿，1例咽喉血管瘤，1例脑炎。局麻加基础麻醉11例,全麻21例,其中常规气管切开术12例, 紧急气管切开术21例。
结果33例中23例原发病治愈后顺利拔管, 5例小儿(包括复发性喉乳头状瘤患儿4例、喉结核1例)带管出院，5例因原发病及严重并发症死亡。并发症包括术中急性左心衰伴肺水肿4例,气胸及纵膈气肿2例,皮下气肿3例,术中窒息1例。
2护理措施
2.1术前护理
术前主要工作为配合医师向患儿家长作简短沟通，主要讲明可能发生的并发症。及时提供专业护理知识和有条不紊的抢救方法能取得家长的信任。了解患儿基本情况，密切观察患儿呼吸的深浅、频率、缺氧情况。减少患儿因为恐惧哭闹或挣扎等增加耗氧。完成各项术前准备如更换适宜手术的病员服、准备好抢救药品和床旁气管切开包及并按医嘱使用术前针等，特别要准备好各种小儿型号的气管导管。
2.2术后护理
全麻插管气管切开患儿术后取去枕平卧位，6小时后可调整为半卧位。特别应该防止患儿自行抓取套管至脱管或套管旋转，必要时对躁动的小儿以约束带固定。气管套管系带过松或固定结松弛易使外管脱出，故应密切观察系带情况，松紧度以能伸入一指为最佳。
不适宜的湿度和温度容易引起患儿气道结痂和导管堵塞，适当的室内温度和湿度有利于患儿术后的恢复。充分湿化气道也是预防气管切开术后肺部感染的关键之一。气道湿化包括气管内滴药、超声雾化吸入。
需要密切观察伤口出血量及导管内血痂情况，每日应及时更换纱布敷料垫。更换时应加强无菌观念，用盐水棉签清拭皮肤上的分泌物，用酒精棉签消毒伤口区皮肤。
吸痰是预防肺部感染和保持呼吸道通畅的关键，但是频繁过多的抽吸可刺激小儿呼吸道娇嫩的黏膜，刺激性咳嗽加重低氧血症。应该根据不同年龄患儿选择粗细适宜、柔软透明的吸痰管。吸痰时动作要轻柔，吸引负压限于10.64~15.96 kPa，婴儿吸引负压最好控制在7.98~10.64 kPa，避免深部大负压吸引［4］ ，必要时先湿化气道后吸痰。吸痰管插入的深度不可过深，每次抽吸时间不宜长于 15秒，多次抽吸需要一定间隔时间。内套管每天清洗煮沸消毒 2 次，清洗次数比成人气管切开明显增加。小儿气管切开套管较小，易被分泌物堵塞，清洗次数主要决定于痰液的量和粘稠度。不要将棉签或纸巾伸入套管内擦拭，以防掉入气道内引起窒息。避免毛巾、衣物等遮盖气管套管引起窒息。
拔管前试堵管24~48 h，堵管由早晨开始，第一天堵导管口径1/2，第二天堵导管口径2/3，第三天起全部堵管为益。堵管期间需要密切观察患儿呼吸和咳嗽排痰情况，特别在患儿活动后有无呼吸困难。一旦发现患儿呼吸困难或脸色青紫，要立即去除堵管物并向医生汇报。拔管后伤口用碘伏消毒，需要检查伤口愈合情况，拔管后嘱患儿不能离开病房。需要床旁准备发生呼吸困难立即重新置管的器械。
密切观察患儿的生命体征、颈部皮下气肿、纵隔气肿、气胸、伤口感染、脱管、拔管困难等并发症的发生尤其重要。同时应该加强带管出院患儿的健康宣教。
3讨论
婴儿、幼儿及儿童由于其生理、解剖和病理上的不同特点，比成年人更容易发生各种并发症，已知小儿气管切开并发症的发生率和病死率是成人的2倍［5］。
有相关文献报道小儿气管切开术后，早期的并发症以套管意外脱落最为常见，再次为肺部感染、皮下气肿和气胸及套管堵塞。晚期主要以气管瘘并发症为最多见,再次则为气管套管意外脱落，气管内肉芽生长、瘘口瘢痕和肉芽及套管堵塞［6］。Mullins［7］报道00号婴幼儿气管套管的内经长于00号新生儿气管套管的内经。吸痰时候使用吸痰管型号一般6个月以下的小婴儿选择6号吸痰管，6个月到6岁选择8号吸痰管，6岁到12岁选择10号吸痰管，12岁以上选择12号吸痰管。
通过33例气管切开术后的护理总结，笔者体会到从手术前护理开始到拔管，小儿气管切开术的并发症发生率高，有效的气道管理和护理在预防及治疗其并发症中起非常重要的作用。气道管理工作中要把有效吸痰与呼吸道湿化作为保持呼吸道通畅的首要措施。加强交接班备齐抢救物品，保证气管切开患儿的特别护理，严格无菌操作、及时清洗和消毒内套管、密切观察术后患儿的病情变化、及时发现问题和及时处理能有效地降低术后并发症的发生率。
参考文献
［1］Carr MM,Poje CP,Kingston L,et al.Complications in pediatric tracheostomies［J］.Laryngoscope,2001,111(11Pt1): 1925-1928.
［2］吴柳青,梁正中,唐向荣等.小儿气管切开术并发症原因分析［J］.山东大学耳鼻喉眼学报,2007,21(2):163-165.
［3］李勤,沈伟.儿童气管切开术有关问题探讨［J］.医学综述,2006,12(9):564.
［4］程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施［J］.中华护理杂志, 2002, 37(7): 536.
［5］李勤,沈伟.儿童气管切开术有关问题探讨［J］.医学综述,2006,12(9):564-566.
［6］Wetmore RF,Handler SD,Postic WP.Pediatric Tracheostomy.Experience During the Past Decade［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol,1982,91(6 Pt 1):628-632.
［7］Mullins JB.Airway Resistance and Work of Breathing in Tracheostomy Tubes［J］. Laryngoscope,1993,103(12):1367-1372.