【摘要】 研究乳腺癌改良根治术后放疗开始时间不同对总体疗效的影响，探讨乳腺癌改良根治术后放射治疗的最佳时机。选择黑龙江省农垦北安管理局中心医院放疗科2003年6月初至2007年6月末收治乳腺癌改良根治术后、T1-T3，腋下淋巴结大于3枚的放疗患者的临床资料进行回顾性分析。337例患者中219例术5周内接受放疗（治疗组）；118例大于12周后接受术后放疗，放疗范围为患侧胸壁+同侧腋下+同侧锁骨上野照射，总剂量为55Gy/25次。比较两组患者2年及4年总生存率、局部控制率和远处转移率。治疗组病例的3年和5年生存率分别为85.9%和71.2%，5年局部控制率及远处转移率为97.3%和19.5%。对照组的4年及7年生存率分别为86.0%和69.0%，5年局部控制率及远处转移率为90.0%和42.0%，差异有统计学意义。结论 乳腺癌局部控制至关重要，局部扩大放射治疗同时结合全身化疗是降低乳腺癌术后复发及转移的较好模式。
【关键词】 乳腺癌；改良根治术；放疗和化疗
文章编号：1004-7484（2014）-06-3079-02
在未用全身性辅助治疗的时代，大量临床资料证实，乳腺癌术后放疗可使局部和区域淋巴结复发率降低。EBCTCG1995年对36组随机试验的荟萃分析表明，乳腺癌根治术或改良根治术后放疗使局部和区域淋巴结复发率降低2/3。近年来，随着化疗和内分泌治疗以及单克隆抗体的发展应用的日益广泛。全身治疗不但可以提高总生存率，还能一定程度降低局部和区域淋巴结复发率。出现术后部分患者首先全身化疗4-6周期后接受放射治疗和术后即行同步放化疗的治疗方法，本研究对比两种方法的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 黑龙江省农垦北安管理局中心医院自2002年5月初至2006年5月末收治乳腺癌根治术后、T1-T3，腋下淋巴结大于3枚放疗患者的临床资料进行回顾性分析。337例患者中219例术5周内接受放疗（治疗组）；118例大于12周后接受术后放疗（对照组）；能X线混合照射55Gy/25次，胸壁野采用三维适形切线照射。三维适行是在传统切线照射野方向上使用体架固定、MLC适形照射。总剂量55Gy/25次。切缘阳性者局部电子线补量10-15Gy。全部入组患者接受综合治疗，化疗方案主要采用CAF，CMF，PA或PT方案，予5-7周期；ER和（或）PR阳性者加用内分泌治疗，多数口服他莫昔芬25mg/d，少数口服芳香化酶抑制剂或在服用他莫昔芬后序贯芳香化酶抑制剂。
1.2 随访与统计方法 随访时间以放疗结束时间为起始时间，放疗后第2年内每4个月随访1次，第2年至第4年每半年随访1次。随访内容包括：术后化疗、内分泌治疗等辅助治疗的实施情况；检查有无复发或转移病灶，并及时治疗。绝大部分病例随访满5年，中位随访时间为41个月（12-60个月），截止时间为2010年6月。
2 结 果
2.1 两组胸壁复发率分别为2.9%、9.8%，差异有统计学意义（χ2=7.073，P=0.007）；远处转移率分别为19.4%、42.2%，差异有统计学意义（χ2=，23.604P=0）。
2.2 毒副反应 按RTOG急性放射损伤分级标准分为：0度（无反应）；Ⅰ度（轻度反应）；Ⅱ度（中度可耐受）；Ⅲ度（重度不可耐受）；Ⅳ度（有严重并发症）。放疗中每周检查血常规1次，记录上下消化道反应情况，考虑Ⅲ度及以上毒副反应各组均少见，统计各组别0-Ⅱ毒副反应发生率。放化疗期间的毒副反应主要表现为骨髓抑制及消化道反应。对照组骨髓抑制和胃肠道反应都较轻，而治疗组较单放组重，经积极治疗和对症处理后不影响治疗。
3 讨 论
乳腺癌术后失败的主要原因为局部复发和远处转移。乳腺癌的治疗以综合治疗为主，手术治疗是其主要的治疗方法，目前现有的研究结果显示，腋窝淋巴结转移≥5个和T3为术后复发及预后不良的高危因素。对此类患者术后化疗或内分泌治疗在降低局部和区域淋巴结复发率方面的作用相对较弱，放射治疗仍然是最为有效的治疗效果，推荐术后放疗给予胸壁、锁骨上区照射。术后辅助放疗的应用能降低局部复发率，特别是病灶较大或腋下淋巴结转移数目较多的患者局部复发率。
从肿瘤细胞增殖动力学考虑，肿瘤切除术后，残留细胞的倍增时间缩短，增殖比例增大，对化疗药物和放射线的敏感性增加，不论是放疗或化疗在手术后都应尽早进行，术后放、化疗同时进行可能将是最佳选择。
乳腺癌术后局部复发是远处转移的潜在发生点，一旦出现局部复发，就已存在潜在性亚临床转移，其复发可能就是肿瘤全身播散的局部表现，约60.9%-80.5%出现远处转移而死亡。在本组试验中，术后患者中可能存在切缘阳性、假阴性或者存在亚临床病灶，这部分患者如果不能立即放射治疗，可能在放疗前出现全身播散。由此可见，乳腺癌局部控制相当重要，局部扩大野放射治疗同时结合全身化疗是降低乳腺癌术后复发的最佳模式。
参考文献
[1] 刘志新.肿瘤放射治疗学.中国协和医科大学出版社，2011：1178-1180.