【摘要】 目的：探讨外周血管超声教学中的难点及规范化教育模式，提高血管超声教学效果。方法：在血管超声教学中注重对血管解剖及血流动力学基础知识的教学，着重进行规范化操作培训，强调全面扫查。建立“上下游”观念，建立健全建立良好的思维方式，并在教学中进行双向教学，反馈循序渐进提高学员诊断水平，提升教师教学水平。结果：超声诊断在外周血管疾病的诊断、治疗及随访中扮演重要角色。通过多种措施综合应用措施可以推进外周血管超声教学。结论：教学模式革新、提升教学质量、规范化培训是血管超声诊断教学的关键。
【关键词】 外周血管疾病； 彩色多普勒超声； 教学方法； 教学效果
血管超声是近30年发展起来的一项评价血管病变的无创性技术，特别是近10年来，随着专业技术水平的不断提高，彩色多普勒超声仪器功能不断更新，使血管病变的检出率呈上升趋势。该技术在临床医学领域的广泛应用，使血管病变的早期诊断、早期治疗成为可能[1]。但外周血管疾病众多，临床表现多样，且超声图像抽象、血流动力学特征多样，因此对于初学者存在入门难，提高慢、操作不规范等问题，这也是带教老师在教学中常碰到的瓶颈[2]。本院拥有国内首家血管淋巴外科中心，着重开展大血管疾病、周围血管疾病和淋巴疾病的诊断和治疗，血管与淋巴管同属脉管系统，血液循环与淋巴循环同属循环系统，有些血管疾病和淋巴管疾病临床表现相似，甚至许多患者同时有血管及淋巴管疾病。这给血管超声教学带来挑战，如何进行教学模式革新、提升教学质量是引领学生今后独立顺利开展血管超声诊断的关键。在多年的教学中笔者针对本院特色，制定了一套行之有效的教学及规范化培训措施，特总结如下。
1 注重对血管解剖及血流动力学基础知识的教学
熟悉血管解剖及不同部位血管血流动力学特点，是开启学生血管超声教学的重要基础。教学中应首先让学生了解血管走行、分布、分支及毗邻等，借助于血流动力学信息以鉴别动静脉以及颈内、颈外动脉等[3]。在实践中笔者采用解剖图谱与手法操作结合的方法，建立健全学生对血管的立体显像的认识。之后采取回顾性病例分析的形式，评点典型病例，进一步采取多媒体教学的形式对病变病理特点和血流动力学特征进行详尽分析，让学生对病变有详尽的了解。之后对上机实践操作进行一对一的详尽指导，指导学生熟悉操作过程。最后，采取学生相互检查的方法，熟悉操作流程，并且相互交流。血管系统是比较复杂的弹性管道系统，血液是含有血细胞和胶体物质等多种成分的液体而不是理想液体。因此血流动力学既具有一般流体力学的共性，又有其自身的特点，所以在教学中加强物理知识的教学，对血流量和血流速度、泊肃叶定律、层流和湍流、血流阻力、血液粘滞度等概念进行详细讲解，并结合具体病例对上述概念进行剖析。掌握影响血流动力学的主要因素，对诊断至关重要，因此要求学员对血流量及血流阻力有充分认识，熟练掌握。
2 着重进行规范化操作培训
长期以来，由于超声医师没有实施血管检查规范化培训，使其临床普及与提高受到严重制约，一方面严重影响到带教医师个人综合素质的提升，同时也影响到学生的学习效果，因此，进行血管超声规范化培训成为当务之急。首先对带教老师进行规范化培训，要求其获得血管超声规范化培训证书。由有资质的老师进行规范化操作的教学，在机器调试、手法操作、超声测量以及图像存储等方面进行严格培训。并且结合国内外的教学参考书及操作指南，不断更新、改进教学内容，力求操作及诊断标准化。
超声医学属于桥梁学科，是以影像图像变化及血流动力学监测为观察对象的学科，经验积累越丰富，诊断能力越强，诊断水平越高。与其他专业相比较，超声人才结构不只是单一的专业技术能力关系，更是一脉相传的师承关系。培养教师与受训医师的这种师承关系也是促使超声专业人才走向成功的重要因素。笔者认为，通过师生帮带、逐渐积累超声诊断知识，是提高规范化培训质量的重要措施，符合本专业人才成长的规律。
教师在教学中采用手把手帮教、将临床实践与超声图像与相结合的重要环节，在实践中培养学员构建缜密临床思维，养成全面、正规的超声扫查习惯，树立诊断信心的重要保障，同时，也为在学员综合素质的提高起到了重要的作用。
3 强调全面扫查，建立“上下游”观念
血管超声根据临床需要，应尽可能地对血管疾病的病变部位、病变程度及病因进行诊断，在教学中要将全面扫查的理念灌输到学生脑海中。此外，临床提出检查的部位常常是病变的上游或者上游，例如，下肢血管超声检查一般不包括髂血管的检查，但若出现整个下肢动脉多普勒血流频谱呈“低搏动”性改变，仅对患侧下肢动脉血流速减慢进行报道是远远不够的，应对下肢动脉近心端进行追踪检查，以期望确认病变[4-6]。确认上下游病变虽然费时，但该观念的树立将明显提高病变的检出率，培养学生的责任心，在今后的工作学习中将明显提高了临床医师对该学生诊断结果的信心。学员根据上下游观念在临床中多次解决临床棘手问题，例如在下肢血管出现缺血性病变时强调对髂动脉、腹主动脉的扫查，多次检出上游动脉骑跨栓、夹层、动静脉瘘等临床诊断难点，提高学员诊断质量、提升其临床认可程度。为临床诊断提供完善详实的影像学信息，及早干预、及早治疗，挽救患者生命。
4 建立良好的思维方式
有许多学生来自基层，在遇到难点、疑点时，缺乏正确的思维过程及分析方法，不能找到做出正确诊断的切入点；此外由于对动静脉病变的解剖、病理生理及血流动力学缺乏了解，致使其出现漏诊、误诊现象[7]。在教学中，应让学生紧密结合临床，建立良好的思维方式，掌握正确的诊断思路。要培养其“手到”、“想到”、“访到”[8-10]。“手到”为根据临床需要打出所有相关的切面机血流动力学信息；“想到”为进行诊断及鉴别诊断，寻找出最终诊断。“访到”对疑难病例进行随访，建立良好的随访习惯。此外加强系统超声专业理论及相关影像专业学科的教学，并紧密联系临床，由科内专家进行系统授课，并且采取具文献回顾、病例讨论及参加院内病例讨论等方式对诊断思维针进行对性的训练和指导。
在临床实践中加强理性思维的培养及实施。要让学员认识到患者由临床转入影像科室进行检查前虽然已经经过临床的排查，但仍有认识的盲点及误区，因此对疑难及急诊患者一定要具体分析影像特征与发病机制和病理生理之间的联系与差异，从询问病史、超声扫查到诊断与鉴别诊断、治疗及随访，这一完整的诊治过程就是逻辑性理论思维方式。
5 循序渐进提高，加强定期考核
对初步规范化掌握了常见、简单的血管疾病诊断的学员，应循序渐进加强疑难病例的学习及认识。定期采用多媒体教学进行科内外的病例讨论，采用比较影像学的形式对超声病例进行回顾性分析，参与典型及疑难病例介入及外科手术，指导其阅读文献掌握最新诊疗动态[11]。在实践教学、因材施教基础上，循序渐进，逐步让学生掌握相对复杂病变病的诊疗过程，让学生最终对血管疾病的诊疗有完整理解和掌握。在学生出科之前，要对其操作手法、规范化诊疗程序、诊断思路进行全面考察，采用读片及实际操作多种方式对其考察，查缺补漏，从而达到良好的教学效果。此外，作为超声工作者都非常清楚，超声诊断水平的高低不但要有精良的设备，更要有高水平及敬业精神，只有两者完美的结合起来才能作出高水平的超声诊断[12-13]。
在实践中学员均认为超声专业作为操作性很强的医学专业，同时教学能力和科研能力的培养也是非常必要的，所有学员在接受系统培训后均认为自己分析问题、解决问题以及教学和科研能力有了明显的提高。
6 建立健全规范化培训中的反馈机制
教学反馈是一种旨在使教师和学员对自身教学中表现、教学效果进行的互动过程[14-15]。在超声教学反馈活动中，表现为带教教师对学员正确、良好的领悟能力、超声诊断能力表现给予及时的首肯和鼓励，对不规范的的操作手法给予谨慎的纠正，帮助学员及时纠正诊断思路；同时，教学中的反馈有助于教师了解学生的学领悟情况，可作为修正教学策略、教学方法的参考，从而获得双向反馈的目的。对于学员而言，能够帮助他们增强学习信心，激发学习动机，提高自我认同感，促进临床实习能力的进步，且能够帮助学生对自己的实习表现有一个现实客观的评定。因此，教学反馈的运用和开展在临床教学中发挥着重要的作用。在教学中笔者采用定期双向反馈的机制，为学员与教师间开辟一条有效沟通渠道，使得教育效果得到稳固提高。
超声是一门经验科学，具有非常强的专业性和技术依赖性，即使在同样的知识背景下，不同的超声医师都可能有着不同的扫查手法和不同的诊断[16]。而血管超声教学是集临床知识、操作技巧及图像识别于一身的教学手段，这是与其他影像诊断技术的不同之处。期盼在各位超声教育工作者的努力下，因材施教，耐心指导，培养出更多、更优秀血管超声工作者，为培养全面的、高素质的超声专业人才，提高血管超声诊断水平做出新的贡献。
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（收稿日期：2014-03-15） （本文编辑：蔡元元）