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[摘要] 目的 观察辛伐他汀联合曲美他嗪对2型糖尿病伴冠心病患者高敏C反应蛋白（hs-CRP）、血糖、胰岛素抵抗及血脂的影响。 方法 选择2013年11月～2014年11月本院收治的2型糖尿病伴冠心病患者60例，所有患者糖化血红蛋白均<7%，均未使用胰岛素治疗，给予辛伐他汀（20 mg，1次/晚）联合盐酸曲美他嗪（20 mg，3次/d）治疗12周，观察治疗前后hs-CRP、血糖、胰岛素及血脂的变化，并计算胰岛素敏感指数（ISI）。 结果 治疗后hs-CRP较治疗前降低（P<0.05），总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白胆固醇较治疗前降低（P<0.05），空腹胰岛素和餐后2 h胰岛素水平较治疗前降低（P<0.05），治疗后胰岛素敏感性增大（P<0.05），治疗前后血糖水平无明显变化（P>0.05）。 结论 辛伐他汀联合曲美他嗪可降低2型糖尿病合并冠心病患者hs-CRP及血脂水平，同时可增加胰岛素敏感性。
[关键词] 辛伐他汀；曲美他嗪；2型糖尿病；冠心病；高敏C反应蛋白；胰岛素敏感性
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（b）-0027-03
2型糖尿病患者冠心病的发病率是健康人群的2～4倍，2型糖尿病合并冠心病患者心脏病发作可导致30%～50%的患者死亡，75%的糖尿病患者死亡原因为冠心病[1]。研究表明，2型糖尿病为慢性炎症性疾病[2]，动脉斑块形成与进展的病理过程、患者的脂质代谢及其炎症因子有关[3]，胰岛素抵抗及糖代谢紊乱进一步加速动脉粥样硬化的进展[4]。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）通常被视为炎性反应的指标，高敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是指使用超敏感方法检测到的CRP[5]，是炎症时急性时相蛋白中最敏感的指标。研究表明[6]，hs-CRP与糖尿病密切相关，对糖尿病的风险预测及临床治疗有效性评估具有重要意义。hs-CRP是一种非糖基化的聚合蛋白，表现为钙依赖的配体结合特性，生物学特性主要为识别和激活影响炎症的物质。治疗糖尿病合并冠心病患者，如果同时达到降脂、抑制炎症反应、改善胰岛素抵抗及糖代谢紊乱等效果，将能进一步减少心肌缺血造成的损伤。曲美他嗪作为调节心肌能量代谢的药物，具有改善缺血心肌能量代谢的作用，已成为治疗冠心病心绞痛的一条有效途径。辛伐他汀可全面改善糖尿病患者血脂谱，改善糖尿病患者的胆固醇逆向转运，并可降低hs-CRP水平[7]。本研究观察辛伐他汀联合曲美他嗪对2型糖尿病合并冠心病患者hs-CRP、血糖、胰岛素抵抗及血脂的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
60例2型糖尿病合并冠心病患者均为本科2013年11月～2014年11月门诊及住院患者。所有患者均符合WHO冠心病诊断标准，经临床表现、心电图、冠状动脉CTA、冠状动脉造影证实。均符合2010年中国糖尿病指南的2型糖尿病诊断标准。其中男性32例，女性28例，平均年龄（71.9±5.4）岁，糖尿病病史（47.5±5.0）个月。所有患者均无胰腺疾病史，常规肝、肾功能正常。所有患者糖化血红蛋白均<7%，均未使用胰岛素治疗及他汀类药物治疗。
1.2 方法
测定hs-CRP、空腹血糖、血胰岛素、血脂，计算胰岛素敏感指数（ISI），ISI为空腹血糖与空腹胰岛素乘积的倒数，因该指数呈偏态分布，故取自然对数[8]。加用辛伐他汀（杭州默沙东制药有效公司，批号130393）20 mg，1次/晚，盐酸曲美他嗪（施维雅天津制药有限公司，批号2006286）20 mg，3次/d，治疗12周，治疗前后其他所有药物均无调整。治疗后再次测定hs-CRP、空腹血糖、血胰岛素、血脂，计算ISI。观察治疗前后血糖、血脂水平及胰岛素抵抗的变化。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与治疗前比较，治疗后hs-CRP降低，差异有统计学意义（P<0.05）；血糖水平无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）；空腹和餐后2 h胰岛素水平降低，差异有统计学意义（P<0.05）；胰岛素敏感性增大，差异有统计学意义（P<0.05）；总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白胆固醇降低，差异有统计学意义（P<0.05）；高密度脂蛋白胆固醇无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 治疗前后各项指标的比较（x±s）
与治疗前比较，*P<0.05
3 讨论
研究表明[9]，2型糖尿病为免疫性疾病，是细胞因子介导的炎症反应，炎症在糖尿病的发病机制中发挥介导作用。hs-CRP在糖尿病患者中水平明显升高，在非糖尿病患者中水平正常[10]。糖尿病患者hs-CRP水平增高的机制主要包括胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足，胰岛素抵抗与敏感性降低会抑制胰岛素的生理作用，导致hs-CRP合成增加[11]。胰岛素抵抗是指胰岛素促进体内组织细胞对葡萄糖摄取和利用的作用下降，使胰岛素产生的生物学效应降低[12]。由于患者体内存在胰岛素抵抗作用，机体为维持血糖正常水平，代偿性过多分泌胰岛素，从而形成高胰岛素血症[13]。Stout[14]认为胰岛素是促细胞分裂因素，可促进血管平滑肌细胞增殖，间接通过动脉硬化相关的细胞因子诱发动脉内膜和中层平滑肌增生。胰岛素抵抗时，患者内皮细胞功能障碍，纤溶活性、血小板聚集性增强，导致脂质沉积、血栓形成，胰岛素水平升高还可促进血管平滑肌细胞增殖而诱发动脉内膜和中层平滑肌增生、血管壁增厚、管腔狭窄，如损伤冠状动脉形成冠心病。
辛伐他汀是甲基羟戊酰辅酶A还原酶抑制剂，对内源性胆固醇的合成有显著抑制作用，临床上广泛用于降血脂治疗[15]。辛伐他汀可通过控制细胞炎症反应降低心血管事件。研究表明[16]，辛伐他汀可通过降低hs-CRP的表达水平，减轻血管壁的炎症反应。具体机制为：抑制巨噬细胞和平滑肌细胞内NF-κB 活性，抑制CD40信号通路，减少炎症介质、细胞因子等的生成和表达。曲美他嗪是用于治疗冠心病的代谢类药物，通过抑制线粒体内长链3-酮酰辅酶A硫解酶的活性，从而抑制心肌对脂肪酸的摄取及脂肪酸的氧化，降低缺血心肌的脂肪酸氧化，增加缺血心肌的葡萄糖氧化，达到优化心肌能量代谢并降低因乳酸和H+堆积造成的细胞内酸中毒，降低因细胞内钙超载造成的细胞损伤[17-18]。研究显示，曲美他嗪可改善糖尿病患者血管内皮功能、心功能、抑制炎症细胞浸润和炎症介质的释放及稳定斑块等[19]。
大量研究显示，冠心病及糖尿病共同存在胰岛素抵抗及炎症反应，胰岛素抵抗及炎症反应是贯穿多种代谢疾病的主线，改善胰岛素抵抗及减轻炎症反应已成为治疗代谢性疾病的靶点。本研究显示，对合并冠心病的糖尿病患者，应用辛伐他汀联合曲美他嗪，可明显降低hs-CRP水平、胰岛素抵抗及血脂水平。他汀类药物联合曲美他嗪可改善糖尿病合并冠心病患者的血脂谱、降低炎症反应、改善胰岛素抵抗。
[参考文献]
[1] 赵伟娥，赵君平.丹参川芎嗪注射液对2型糖尿病合并冠心病患者血脂血流变的影响[J].现代中西医结合杂志，2012，21（11）：1215-1216.
[2] 谢松生，钟万芬，唐恒锋，等.IL-6 MMP-6 hc-CRP及TNF-α在糖尿病肾病患者中的应用价值探讨[J].浙江临床医学，2012，14（1）：105-106.
[3] Madjid M，WillersonJT.Inflammatory markers in coronary heart disease[J].Br Med Bull，2011，100（1）：23-38.
[4] Szwed H.Clinical benefits of trimetazidine in patients with recurrent angina[J].Coron Artery Dis，2004，15（Supp11）：S17-S21.
[5] 陈碧华，孟超，张炎，等.曲美他嗪联合氯沙坦治疗慢性心衰的临床疗效评估[J].临床和实验医学杂志，2011，10（16）：1239-1241.
[6] Nezami N，Safa J，Salari B，et al.Effect of lovastatin therapy and withdrawal on serum uric acid level in people with type 2 diabetic nephropathy[J].Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids，2012，31（4）：353-363.
[7] Kim HJ，Park KS，Lee SK，et al.Effects of pinitol on glycemic control，insulin resistance and adipocytokine levels in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Ann Nutr Metab，2012，60（1）：1-5.
[8] 李光伟，潘孝仁，Lilionja S，等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指数[J].中华内科杂志，1993，32（2）：656.
[9] Den Engelsen C，Koekkoek PS，Gorter KJ，et al.High-sensitivity C-reactive protein to detect metabolic syndrome in a centrally obese population：a cross-sectional analysis[J].Cardiovasc Diabetol，2012，11（1）：25.
[10] 彭翠华.探讨2型糖尿病患者超敏C反应蛋白及血脂检测临床意义[J].中外医院研究，2012，10（4）：9-11.
[11] van der Velde M，Bello AK，Brantsma AH，et al.Do albuminuria and hs-CRP add to the international Diabetes Federation definition of the metabolic syndrome in predicting outcome？[J].Nephrol Dial Transplant，2012，27（6）：2275-2283.
[12] 方颖璇，赖德源.胰岛素抵抗与慢性肾脏病关系的研究进展[J].临床医学工程，2012，19（1）：141-144.
[13] 范金义.胰岛素抵抗与冠心病[J].医学理论与实践，2012， 25（7）：771-773.
[14] Stout RW.Insulin and atheroma：20-yr perspective[J].Diabetes Care，1990，13（12）：631-654.
[15] Pesaro AE，Serrano CV Jr，Fernandes JL，et al.Pleiotropic effects of ezetimibe/simvastatin vs high dose simvastatin[J].Int J Cardiol，2012，158（3）：400-404.
[16] Kim HJ，Park KS，Lee SK，et al.Effects of pinitol on glycemic control，insulin resistance and adipocytokine levels in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Ann Nutr Metab，2012，60（1）：1-5.
[17] 黄娟娟，杨立会，黄美玲，等.曲美他嗪对糖尿病大鼠心肌损伤的保护作用及机制探讨[J].海南医学，2012，23（3）：20-24.
[18] 郭慧，李仁义.曲美他嗪治疗冠心病合并糖尿病患者临床效果观察[J].中国医药指南，2012，10（3）：195-196.
[19] 刘红军，王丽华，魏文红.曲美他嗪对不稳定型心绞痛并糖尿病患者血管内皮功能和心功能的影响[J].中国慢性病预防与控制，2012，20（5）：586-588.
（收稿日期：2015-01-23 本文编辑：王红双）