医联体是医改新的破局利剑

主任梁万年表示，在今后一段时间内，医联体模式应是让患者就近享受优质医疗服务的重要途径。在2013年1月21日召开的全国医疗管理工作电视电话会议上，时任卫生部副部长马晓伟表示，2013年将通过建设医联体推动分级诊疗格局的形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。

2013年，全国各地形成了医联体建设的大潮。

2013年1月11日，上海市第六人民医院东院医疗联合体签约仪式举行，上海市第六人民医院东院和临港新城以及周边地区的10家医疗机构共同签署了合作协议。

2013年2月，湖北省武汉市提出2013年要建设25个医联体。

2013年2月4日，北京世纪坛医院医疗联合体成立，北京世纪坛医院与北京市海淀区卫生局签订医疗卫生合作协议，与2家二级医院，8家社区卫生服务中心，签订了“医疗联合协议书”。

2013年7月，福建省福州市成立了一个由23家市县乡级医疗机构组成的医联体。该医联体由福州市第一医院牵头，共包括2家市级医院、7家县级医院、3家乡镇卫生院、11个社区卫生服务中心。

2013年11月，空军总医院成立北京市首个军地医疗联合体。首批合作医疗机构包括羊坊店医院和8家社区卫生服务中心。

2013年11月22日，以湖南省脑科医院为龙头，由长沙市精神病医院等13家地市级精神卫生防治机构首批合作加盟的湖南“精神卫生医疗联合体”正式成立，该医联体将通过成员医院“双向挂职”、开通转诊“绿色通道”等方式，提高全省精神卫生机构的医疗技术水平和服务能力的发展。这是湖南省首次成立精神卫生防治医疗联合体。

海南省计划2014年在全省组建6个医联体，引导患者分层次就医，形成城乡医院分工协作机制。

目前出现的医联体，无论是各级医疗机构的医疗全面联合还是单病种的联合，均以临床诊疗为核心的，各级医疗机构之间不存在隶属关系，按照“让患者分级诊疗”的思路充分发挥各级医疗机构本身的价值和作用。

特别值得一提的是，医联体的建设强调了基层医疗卫生机构在患者康复和居民健康方面发挥的重要作用，凸显了公共卫生和健康管理的内容，这是之前的医疗卫生服务体系中比较缺乏但又十分重要的范畴。

国家卫生和计划生育委员会主任李斌曾表示：建立分级诊疗机制，关键是要强化区域卫生规划，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，鼓励共建共享，努力构建基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，促进医疗卫生资源的合理使用。医联体提出的两个目标，叫做“小病在社区，大病进医院”、“治疗在医院，康复回社区”。

以人为本——以患者为主的分级诊疗

从各地医联体的探索模式来看，目前医联体建设大致有两种模式：松耦合的医联体和紧耦合的医联体。

所谓松耦合，是指医联体内的每个医院完全独立运行，医联体内各医院间可通过信息化平台实现远程预约挂号、远程会诊，远程预约医疗检查、双向转诊等，是大医院和中小医院医疗业务的相互延伸。

所谓紧耦合，是指医联体内所有医院实行统一管理，基于信息化平台实现医疗资源的统一调配，将大医院的医疗水平和管理水平尽可能地延伸和应用到医联体的中小医院内。

两种模式虽各有特点——松耦合是以医疗业务为核心构建的，紧耦合是基于医院整体管理思路构建的，但其核心思想都是实现患者的分级诊疗，通过合理分配和利用医疗资源，解决“看病难，看病贵”的医改难题。在这样的初衷之下，医联体的信息化建设必须要在保证以患者为主线的前提下进行顶层设计和逐级建设。

以患者主线，解决患者分级诊疗的问题，要求我们厘清当前患者无序就医的症结所在。对三级医院诊疗服务的认可，对大医院专家诊疗水平的信服，对基层医疗机构的不信任——这是患者再“艰难”也要到三级医院就诊的原因。

北京市卫生局局长方来英在2013年“两会”期间接受采访时曾表示：“即使在北京这样优质医疗资源相当丰富的地区，也难以消化无序就医的患者群体，更别说其他地区了，而且正是由于这一现状和趋势，才导致大医院无度扩张、基层医疗萎缩和前期建设成果的浪费。”

空喊“改变患者就诊观念”是不符合患者心理的，也是没有任何意义的，提高基层医疗机构的医疗服务水平，充分发挥各级医疗机构本身的价值，让患者真正看到二级医院和社区卫生服务中心存在的意义，这才是“良方”，也是医联体能否顺利发展的关键。

目前来看，联合体内的医院普遍采用全方位医疗合作的方式——三级医院派本院大专家到二级医院和社区卫生服务中心出诊；三级医院派骨干医生到二级医院开辟病区甚至担任科主任；组织联合体内医护人员的定期培训；以信息平台为依托，在医联体内建立双向转诊制度。

中日友好医院医联体

2013年12月26日，在北京市朝阳区卫生局的统一协调和领导下，朝阳区东部医联体——中日友好医院医联体正式成立。中日友好医院医联体由核心医院与合作医院（包括三级医院、二级医院、社区卫生服务中心）组成，包括核心医院——中日友好医院、5家合作医院和11家社区卫生服务中心。医联体成立后，各成员单位都将统一悬挂“中日友好医院医联体成员单位”标志。

医改和医疗发展部主任贾存波在接受本刊采访时说：“医联体是医改的重要部分。卫计委主任李斌针对医改提出了三个方面的改革方向，其中包括建立城乡一体化的分级诊疗模式。分级诊疗模式是要基于患者的有效就医引导形成患者的有序就医。医联体是非常好的一种实现模式。”

中日友好医院医联体通过业务、信息、管理、机制4条纽带，建立起了紧密、务实的医疗联合体。医联体启动后，将主要开展以下五个方面的工作：

一是做好专科对口帮扶工作。按照各成员单位的业务特点和具体需求，选择部分科室，形成一对一对口帮扶关系，通过专家出诊、查房、病例讨论、带教、培训等方式，提升成员单位的业务水平。

二是推动双向转诊顺利开展。以患者自愿、医保政策允许、合理配置医疗资源、连续服务、健康管理为原则，在医联体间建立转诊患者绿色通道，使患者在医联体内合理流动。

三是开展远程会诊。建立医联体影像诊断中心，通过远程医学教育培训平台，开展放射检查远程会诊工作。

四是加强人才培养。制定面向医联体成员单位的人才培训计划，开展全科医师培训、专科技能（专项技术）、护理三基三严等各类培训班，开展中西医专家导师带教基层医师工作。

五是加大信息支持。利用远程医学教育培训平台，建立网络信息共享机制，在保证成员单位各自信息系统独立、稳定、安全的基础上，建立居民医疗健康数据库和远程会诊医疗平台，使集团内所有医院均可共享医疗相关资料。

当然，对医联体的探索不是“千人一面”。下面我们就来看一下首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“天坛医院”）的另一种破解之策。

天坛医院医联体

天坛医院在医联体的建设中尝试的是“单病种医联体”模式的探索。天坛医院与普仁医院、方庄医院之间建立起了脑血管病的医联体，着力实现各自医院在保持原有管理模式不变的情况下脑血管病患者的分级诊疗。

天坛医院医联体的建设思路是，三家医院以患者为主线，通过建立统一的数据中心或者利用CDR的方式把患者在三个医院甚至在家中采集的数据进行集中管理、统一指挥，由天坛医院制定规范和标准的诊疗指南，指导下级医院的医疗活动。天坛医院信息中心主任王韬在接受本刊采访时说：“患者不去基层医疗机构就医的症结就是对他们诊疗水平的不信任，如果只有单纯的‘转诊模式’，把患者转到天坛医院来，还是没有解决提高二级医院和社区医院诊疗水平的问题。天坛医院并没有打破行政上的隶属关系，兼并这两家医院，而是通过信息系统追踪、指导二级医院、社区医院的诊疗，并给予行为指南。二级医院可以在信息系统中看到患者的追踪情况，然后按照规范的流程做后续工作。”

除此之外，根据天坛医院的规划，利用数据库或者CDR还可以继续追踪患者是否需要复查、根据身体情况判断需要去哪一家医院复查。“这种方式可以对患者的分级诊疗进行有效的指导，让患者自己认同分级诊疗的结果。避免患者盲目流动，随意就诊。也可以减少大量不合理医疗费用的支出。这种模式探索成功后，我们将继续在其他病种上推开。”王韬还表示，天坛医院的这种模式可以让三级医院的诊疗水平下沉到基层医疗机构，让患者在各级医疗机构都能获得高品质的医疗服务是分级诊疗的现实前提。

天坛医院医联体建设呈现了以下三个特点：

1.不打破医院原有的管理体制，容易实施。

2.以病种为基础，统一诊疗标准和规范，确保患者在不同医疗机构之间享受同等医疗水平服务；统一检查和化验数据的质控标准，确保各医院之间数据可整合利用。

3.利用云平台技术，为患者提供从医院到社区家庭的连续追踪服务；针对不同医院的优势与特点，指导患者合理就诊，避免盲目流动；减少不合理医疗费用的支出。

无论是怎样的尝试和探索，“以三级医院为龙头，带动医联体内所有医院的诊疗水平和服务水平，让患者自觉、有序流动”是医联体不变的核心。

特别值得一提的是，医联体的体系构架是要实现让患者在一个医联体内实现疾病的就诊和康复，社区卫生服务中心完善了患者的康复环节，在医联体中社区卫生服务中心的加入是对加强疾病康复、人口健康管理的有效落实。

医疗集团是近几年三级医院发展的模式之一，有些医院甚至除了有医联体，自己本身还是医院集团（如盛京医院）。如果不科学分析，有些人会混淆医联体和医院集团的概念。医院集团是医院整合一切可以整合的资源优势、在市场的推动下形成的一种模式，这种以市场为主导形成的联合模式更像是对“龙头”医院的一种“企业化运营”，与政府希望通过分级诊疗模式为患者提供优质医疗服务而建立的医联体并不一样。

上海市卫计委医改办主任付晨认为，医联体是对医疗集团的一种深化，是在医改背景下，以政府为主导，把二级、三级医院和社区联系在一起，通过区域内的协调合作，引导百姓层级就诊。

资深医疗卫生行业专家徐春华就“如何区分医联体和医疗集团”这一问题接受本刊采访时表示：“医疗集团不是为服务于区域卫生目标而发展的。没有带社区卫生服务机构或者乡镇卫生院等基层机构的医疗集团，是不能称之为‘医联体’的。其实，医联体可以说是一种特殊的医疗集团的形态。”

内忧外困——医联体的发展瓶颈

虽然有了政策推动，各级医疗机构自身也有一定的发展动力，但是医联体在发展中面对的困难依然非常棘手，问题主要有两个，简单总结可以称之为“内忧外困”——“内忧”来源于“医联体中各医疗机构的利益如何分配”，“外困”则来自“医保”。

按照设想，医联体中的三级医院可以通过“双向转诊”在缩短平均住院日的同时收治更多患者，以此获得更大收益；二级医院和社区卫生服务中心在三级医院的帮助下提高诊疗水平的同时，通过“双向转诊”接收到了更多转诊来的患者，也会得到不小的收益。这样的推理有一定的道理，但情况如何，还要事实说话，否则“双向转诊”和“分级诊疗”将是一纸空谈。

有些省市在医联体的探索过程中意识到了“双向转诊”的重要意义和价值，因此出台了强制规定：到三级医院住院必须要持有二级医院的转诊单，否则不能享受医保报销。然而此类简单粗暴的政策只会让患者觉得不明就里——看病找好医生，有什么错吗？如此一来，“双向转诊”只会变得更加流于形式。

各地在探索和建设医联体的过程中，医联体的“数量”和“热度”一定会对政策形成倒逼局面，给行政管理部门施加足够的压力，促进新政策的出台，保障各级医院和患者都能获利，保持各方的积极性，使医联体成为一个新的经济利益和社会效益的增长点。

我国的基本医疗保障制度在“服务项目管理”项目中包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务实施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，有基本医疗保险基金按规定支付。以二级医院和社区卫生服务中心在基本药物报销种类上与三级医院的差距为例，目前，医联体中存在各级医院医保药品目录不同、医保检查目录不同、报销比例不同、医保起付线不能累计等问题，这成为实操层面许多患者不愿“向下”转诊的重要原因之一。

“医保制度将如何调整，以满足医联体发展要求”是所有人都关注的核心话题。医保制度决定了医联体能否继续在制度的有效保障下发展，更是解决医联体“患者分级诊疗问题”的 “价格杠杆”和“指挥棒”。

针对医保问题，时任卫生部部长陈竺曾在2013年的“两会”上指出，医保是建设医联体面临的重要问题之一，如果医保能按照基层、二级、三级医院这样一个总包体系去报销，自然会促进医院资源的下沉。时任卫生部副部长马晓伟也曾提出，要提高基本医保统筹层级，使医保统筹层级和医联体建立层级相统一。实行医保分级支付，配合基层服务能力的提升，推动分级诊疗格局，使分级财政与分级办医制紧密相连。

医保政策对医联体的影响之大、之重，各地的认识都很深刻，纷纷出台相关办法为医联体“呐喊助威”。面对“到2016年底，北京市将建成50个左右的区域医疗联合体”的规划，北京市卫生局表示，按照设想，未来每个医联体最理想的运行方式是，转诊限制在医联体内部的各成员医院之间，医联体内转诊将不会受医保报销目录限制，每个医联体的成员医院之间医保互认。在北京市医联体推进方案中，人力社保部门将完善政策，引导医联体落实医保要求，向患者提供连续医疗服务，并引导参保人员到社区就医。

医联体的探索模式有很多，在没有固定模式的情况下，医保制度如何保证每个医联体模式的顺畅实施，是更大难题。如何破解，考验着行政管理部门的智慧与决心。

除此之外，值得引起思考的是，医联体的建设不是卫计委的“家里事儿”，只有人社部、财政部、发改委、物价局等多部门协同发力，从人事、社保、财政等方面推出配套政策，医联体的建设才能得到更好的保障。

善其事，利其器——医联体的信息化建设

无论是松耦合还是紧耦合，医联体都需要通过信息化建设来实现医联体内各医疗机构之间信息的互联互通和数据的共享利用。因此，如何做好不同级别医疗机构之间信息系统的“对位”，进而实现管理理念的植入和延伸，是CIO们面临的挑战。

在精细化管理的思路下，三级医院各个关键环节都有信息系统在把控；而二级医院和社区卫生服务中心则因其相对粗放式的管理模式，没有在关键节点上全部实现信息化。如何梳理各自医院的信息化构架，找到对应点之后应如何衔接，如何在包含各自医院管理理念的系统中找到相同的质控结点……这是正在进行医联体建设的CIO们都会遇到的问题，每项工作都非常繁复。

无论医联体将怎样发展，院级的信息平台建设都将是未来重要的建设内容。详细分析各医院之间信息系统的架构以及功能模块间的关系是用接口方式连接各个医院的重要一步。松耦合的医联体聚焦在医疗业务的延伸上，医院之间并没有管理上的交集，而在紧耦合的医联体中，由于各医院之间将实现统一管理，那么“步调一致”的信息系统将为管理理念的植入和延伸起到决定性的作用，因此建议此种模式下的医联体信息化建设采用统一信息系统的方式。

医联体的信息化建设不是一蹴而就的，因此要按医院的整体规划从管理和业务两个角度进行整体规划，建设步骤是需要CIO们提前谋划的。建设医联体信息化的过程也是对自己医院信息系统进行梳理的过程，很好地利用这一契机对医院的系统进行一次全面的体检，可以让信息化建设实现事半功倍的效果。

一旦各个医联体都建设好了，会不会出现一个个更大的信息孤岛呢？如果您在看过这一切之后产生了这样的疑问。那么请将思绪拉回到2009年。

当新医改中将卫生信息化建设设为八大支柱之一时，原卫生部相继发布了《健康档案基本框架与数据标准（试行）》和《基于区域卫生信息平台建设指南（试行）》等规范文件，将区域卫生信息平台列为建设的重中之重。

区域医疗信息化平台是连接规划区域内（医疗卫生机构、行政业务管理单位及各相关卫生机构）各机构的基本业务信息系统的数据交换和共享平台，是让区域内各信息化系统之间进行有效的信息整合的基础和载体，多元化子系统整合的一个综合业务平台。从业务角度看，平台可支撑多种业务，而非仅服务于特定应用层面的系统平台。区域协同医疗是医疗信息化的重点内容，通过不同规模、不同地域的医疗机构在医疗服务上的协同，充分利用大型医院的丰富资源和先进技术，同时发挥中小型医院贴近患者服务便捷的优势，为区域内的患者提供最优服务，有效缓解“看病难，看病贵”的问题，并同时兼顾中心医院与社区医院间的利益，实现多方共赢，为医疗改革带来新的转机。

虽然区域医疗协同已经提出多年，但是一直没有一个可以得到有效落实的契机。从要解决的问题来看，均由政府推动的医联体与区域医疗协同，其方向非常一致，我们可以将医联体理解为区域医疗协同落地的有效机制。

基于健康档案的区域卫生信息平台是要在技术上实现业务流程整合、跨系统的医疗信息及基本病历资料的信息共享，以及医生处方、检验结果的互认机制和信息共享。医联体模式很好地解决了之前区域内各级医疗机构之间没有信息共享落实机制的问题，而区域卫生信息平台建设取得的成就为医联体模式探索及其信息化建设也奠定了坚实的基础。

目前，医联体通过区域卫生信息平台可实现以下功能：

一是医疗设备共享。区域内集中在大医院的大型医疗设备可以在医联体内共享，基于信息化平台，可以实现远程预约，这样可以充分提高大型医疗设备的利用率，减轻大医院和中小医院双方的投资压力，患者也能够得到高端设备的服务，是一种多赢的模式。

二是医疗专家共享。区域内的专家是有限的，基于信息化平台，可以实现远程预约挂号、远程会诊，在不改变患者和医生时间和空间的条件下，实现了医疗专家的区域内共享，让专家看更多疑难病症，让患者得到更多的医疗专家服务。

三是管理资源共享。大型现代化医院的健康发展必须要有有效的管理团队和管理手段，信息化平台是医院实现管理的重要手段之一，基于信息化平台，可以在医联体内全部或者部分复制管理手段和管理方法，也就是医联体内的医院有同一高度的医疗质量水平，有同一水平的医疗质量监控，从而为医联体内检验检查结果互认互通做准备。

盛京医院信息中心主任全宇在接受本刊采访时表示：国家对区域卫生信息平台和医院内电子病历平台都有相应的标准和要求，如果将已有的医联体内的信息化平台做标准化改造，那么就可以比较容易地实现与区域平台的对接，为实现更大范围内的医疗信息互联互通奠定基础。

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