分级诊疗制度是我国现阶段医疗卫生体制改革的重点工作，已在多个省市开展了试点，为我国医疗卫生事业的发展注入了新鲜血液。但在这股新鲜血液与我国各地区有机体相融合的过程中显现的问题与矛盾也越来越多。我国西部地区受自然地理、历史文化、经济发展等因素的影响，分级诊疗制度在落地过程中遇到了其特殊的障碍与困境。如何结合当地特点，进一步推动分级诊疗的可持续发展，加速我国西部贫困地区医疗卫生事业的发展，使我国社会发展能够保持健康积极的状态，还需要我们去进一步调查研究。
研究背景和意义
研究背景
分级诊疗制度（以下简称“分级诊疗”），是按疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。是很多国家医疗服务体系改革的重点项目，在一些社会福利保障体系较为健全的发达国家广泛推行实施。其中英国是实行分级诊疗制度最早的国家，也是分级诊疗实行最为严格的国家；美国的奥巴马医改也把分级诊疗作为主要内容。虽然英国和美国甚至于其他国家在分级诊疗的具体模式上有一定差别，但其核心“分级诊疗”是不变的。
近年来，很多留学回国的医疗工作者和学者大力倡导在国内推行分级诊疗，在深入学习借鉴的基础上，为了进一步促进我国卫生事业的健康发展，我国也逐渐把分级诊疗作为医疗改革和发展的重要突破口，并从顶层设计开始重视。2013年党的十八届三中全会提出完善合理分级诊疗制度，建立社区医生和居民契约服务关系，标志着分级诊疗在我国开始 “试着降落”；2014年李克强总理在十二届全国人大二次会议政府工作报告中提出健全分级诊疗体系；2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设；2016年的《国务院政府工作报告》中指出要在70%左右的地市开展分级诊疗试点，促进医疗资源向基层和农村流动，至此，拉开了我国分级诊疗全面的推进和落实，西部很多地区成为试点区。
研究意义
在国内全面推行分级诊疗工作试点的背景下，“分级诊疗”日益为人们所熟知。“分级诊疗”的推行与实施是国家根据我国经济社会发展现状，立足于促进人们合理就医的目标要求，从人们就医的现实需求出发，提出的切合我国实际的医药卫生体制改革方案。分级诊疗的实施对于引导医疗资源下沉，健全基层社会福利体系，建立合理有序的就医环境，推进基层医疗卫生事业的发展起到了积极作用。但同时，分级诊疗本身是舶来品，是借鉴西方发达国家的医疗改革模式，在本土化的生根发芽成长过程中必然要经受挫折与苦难。
我国西部地区由于主客观因素的影响，分级诊疗在实施过程中面临着与发达地区截然不同的障碍与困境。本文结合西部贫困地区分级诊疗目前开展的基本情况，重点研究分级诊疗在落实的过程中所存在的问题，并进行深入分析，挖掘出问题的根源，探索最优解决途径，确保分级诊疗切实发挥其长效作用。
贫困地区实施分级诊疗的障碍与困境
西部地区由于受到经济发展、历史地缘、思想观念等多重因素的影响，在分级诊疗的贯彻落实过程中，遇到了障碍与困境。主要表现在以下几个方面：
医疗服务能力薄弱
西部贫困地区经济发展缓慢，医疗改革与建设缺乏强有力的经济基础支撑，整体服务能力较弱。
一是医疗队伍建设滞后。首先，西部贫困地区由于经济发展落后，经济能力薄弱，人员的工资待遇较低，再加之工作生活环境较差，一些高学历、高层次的专业医疗工作人员大都不愿意去，专业医学人员在西部贫困地区的医疗机构中属于 “珍稀物种”。即使当地政府在政策上给予一定的倾斜与支持，但受限于地区整体发展环境，引进人才难，留住更难；
其次，西部贫困地区由于其历史原因，现有医疗人员大都是从原来的“乡村医生”和 “赤脚医生”中转变而来，医疗技术水平较低，专业化程度不高、理论素养缺乏，从业大都全靠老经验，已经远远不能适应当今社会越来越多的各种复杂病症，极易引发医疗事故，基层医疗事故近年来急剧增长与此有密不可分的关系；
再次，按照分级诊疗的实施要求，基层医院主要负责的是首诊，要求医生是全科医生，而西部贫困地区专业的全科医生较少，大多医生都是只对在自己所从事的治疗领域内有一定的认识，而且以“看小病”居多，无法实现科学良好的基层首诊，达不到分级诊疗实施的要求。
二是医疗硬件支撑力弱。西部贫困地区的医疗机构中，普遍存在医疗硬件支撑服务能力弱的现象，成为制约基层医疗事业发展和分级诊疗制度实施的主要瓶颈。
首先是硬件设施设备缺乏。西部贫困地区经济能力差，财政收入低，大多数社会福利保障要靠上级财政部门补贴，对医疗事业发展的投入不足，再加之医院就医人数少，利润收入低，自我发展能力不足，硬件设施成为医疗事业发展 “硬伤”，很多先进的设施设备配备不齐全；
其次是设施设备使用率低下。在西部贫困的医疗机构中普遍存在一种现象：在医疗机构的简介和医院的实体中都存在先进的医疗设备，但在实际工作中使用率却极低。这主要是由于缺乏专业的会操作先进设备与仪器的医疗技术人员，很多设备在投入以后就被搁置，设施设备使用率较低，造成医疗资源的严重浪费。
思想观念存在误区
医疗改革是关系国计民生的大事，分级诊疗又是我国医疗改革中的重点。群众思想认识上的偏差和对当地医疗的不信任感也是目前西部贫困地区分级诊疗落实的主要障碍。
一是群众对分级诊疗认识不足。西部贫困地区的人民普遍教育不足，知识水平受限，对国家实施分级诊疗的重要意义和分级诊疗具体实施的操作方法与思路难以深入理解，很多人认为分级诊疗的實施限制了群众的就医渠道，甚至于有人错误地认为政府是为了促进当地医院的发展，甚至部分人认为是地方保护政策所导致，思想上的怨念较大，认识上存在偏差与误区，对分级诊疗较为抵触；
二是群众缺乏对当地医疗的信任感。西部贫困地区由于长期以来自身医疗水平低下，医疗服务能力较差，民众普遍对当地医疗水平认可度不高，认为基层看病不行，不愿意去基层医院看病，对基层医院缺乏信任感，习惯性地依赖于省市的大医院，并形成了固有的思想认识和舆论导向，严重阻碍了分级诊疗的实施。
对策建议
西部贫困地区分级诊疗的落实受到经济条件、文化教育、医疗建设等各种因素的制约，要想解决目前所面临的障碍与困境，实现分级诊疗的可持续发展，必须立足于地区实际，创新举措。笔者主要从分级诊疗运行的外部环境以及分级诊疗自身的完善与建设方面提出建议。
完善基层医疗人员引入机制
一要确定正确的选招考。在基层医疗人员的选聘招考过程中不能一味地通过原始的考试选拔，很多基层贫困地区在大力发展基层医疗事业的大环境下，为了充实人才队伍，降低了选拔条件，大多数卫校毕业生进入到基层医疗队伍当中，理论知识缺乏，实践经验空白。因此，在医疗人员招考过程中也应当对从业资格条件进行严格审核，真正地把精专业、有实践的人才招进来。
二要坚持德才兼备。医疗服务属于矛盾较多行业，部分医疗服务人员医德不高是引起矛盾的原因之一。因此在医疗人员的招考和选聘的时候应坚持德才兼备，不仅仅以才来衡量一个医务工作者是否符合一个岗位，运用全面科学分析的观点把才与德结合起来对人才进行全面评定，以此来净化基层医疗服务队伍，逐渐增强民众对医疗队伍的信任感；再次要加强专业的“医疗队伍”的建设，必须要选拔一批思想坚定，愿意为贫困地区医疗事业建设而付出自己一份力量的有志医务工作者，通过创新才能，影响基层整体医疗队伍的思维，共同致力于提高贫困地区医疗卫生事业。
完善基层医疗人员考核监管激励机制
基层医疗服务人员是基层医疗事业的命脉，随着社会经济的飞速发展，人们对生活水平的要求越来越高，省市级医院由于其独特的地理位置和医疗资源，工资待遇与工作环境相比贫困地区要好。鉴于此，各级政府组织要从“人”这个根本上解决问题级诊疗。
一要提高工资待遇。政府部门通过多种途径提高医疗人员的工资待遇和生活补贴，改善医疗人员的生活和工作条件。政府要根据当地的实际情况，制定与完善工作待遇体系，不能一味地按照本地区固有的工资待遇进行，要不断完善激励机制，提高医疗卫生人员待遇是解决贫困地区医疗资源缺乏，留住优秀医疗人才的重要举措。
二要加强医疗人员监管。在提高工资待遇，完善保障体系的同时，也要加强对医疗工作人员的监管，完善监管机制，不能因为要留住人才就在管理过程中畏手畏脚，不敢大胆管理，导致一些有技术的人员极易养成自以为是，目空一切的感觉，造成医护矛盾，且打击普通医疗人员的积极性，会阻碍贫困地区医疗卫生事业的健康发展。
加强基层医疗队伍的教育培训
西部贫困地区现有医疗人员仍旧并将长期占据贫困地区医疗队伍的主导，因此，在加强人才引进的基础上要不断强化对现有医疗人员的教育和培训。
一是要严格按照国务院关于分级诊疗实施的政策要求，充分利用在分级诊疗落实工作中省市级医院在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，为西部贫困地区提供技术支持和人才培养。
二是西部贫困地区政府与医疗机构应当主动作为，积极与一些省市级的大医院开展交流合作，拓展医护人员学习交流渠道，不仅要选派基层医疗服务人员进行学习深造，同时也要积极争取省市级医院的专家前来进行轮岗挂职，通过带动和引领，提高医疗人员的专业能力，以此促进医疗服务水平的提升。
加强医疗硬件设施建设
医疗卫生事业的发展主要有两大因素，即专业的医疗服务队伍和先进的医疗服务设备。要提升医疗硬件设施的支撑力主要要做好以下几点：
一要加大财政投入。针对于西部贫困地区的经济发展现状，各级政府部门应当适当增加贫困地区医疗发展经费，财政拨款中给予适当的倾斜和支持，可以划拨“分级诊疗”专项推动资金，用于加强医疗基础设施设备建设。
二要整合社会资源。当地政府与医疗机构应当积极引入社会资源来加强医疗资源建设，可以在适当的政策允许范围内实施引入社会企业，实行医疗服务的社会化，利用社会资源来发展贫困地区的医疗卫生事业。
三要保障设备使用。在加强硬件投入的情况下，一定要确保医疗资源的科学有效使用。鉴于贫困地区的现状，在不增加负担的情况下，当地医院要积极开展医疗设施设备的共享和合作，在一定区域内，可以进行医疗资源的整合，多个医院配备和共用一台设备，并为其配备专门技术操作人员，不仅节约人力成本，还能最大限度地充分利用医疗资源。
加大对民众宣传教育
在分级诊疗的实施过程中，民众思想意识问题成为一大主要障碍。要解决民众的思想认识问题，最根本、最有效的途径就是加大宣传教育。一是要大力宣传分级诊疗政策，要对分级诊疗实施的背景、意义和目的进行广泛宣传，要让广大民众对分级诊疗政策有正确的认识；二是要大力宣传分级诊疗的具体实施措施，特别是分级诊疗在实施过程中各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种等进行全面深入的宣传；三是通过良好科学的宣传教育，真正地让民众能够对分级诊疗制度有一个全面客观的了解和认识，引导树立正确的就医观念，改变对当地医院的不信任感，让广大民众从内心深处接受分级诊疗。在宣传教育过程中，一定要确保工作落到实处，坚决杜绝“走马观花”，也切记走形式主义，刮一阵风，要做到三个不能，即：不能只进行个别宣传，不能只用小册子宣传，不能只在短期内宣传。应当拓展宣传教育渠道，组织专门的宣教团队，深入贫困地区开展入村宣传教育。
结 语
分级诊疗制度是我国设立的一项具有创新意义的制度，解决我国社会服务保障体系和医疗改革遇到的瓶颈是分级诊疗的最根本的出发点，是将医疗服务按照层级进行划分，引导医疗资源向基层下沉，逐步提高基层的医疗服务水平，推进基层社会服务保障体系的逐步完善。由于这个制度处于刚起步的阶段，很多问题都有待于进一步完善，但是分级诊疗在实施过程中的确是顺着我们的愿望往前不断发展的，这就需要我们客观地对待制度实施过程中遇到的问题。
虽然在本文中对西部贫困地区的分级诊疗实施状况作了大概的描述，但每个地方的实际情况或有差别，如何结合当地特点，坚持实事求是，具体问题具体分析，进一步推动分级诊疗的可持续发展，加速我国西部贫困地区医疗卫生事业的发展，使我国社会发展能够保持健康积极的状态，还需要我们去进一步调查研究。
参考文献
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作者简介
张永琛 甘肃政法学院社会工作硕士研究生